חוסר באנזים dehydrogenase phosphate-6-glucose הוא החסר האנזימטי הנפוץ ביותר בבני אדם.
חסר זה הוא, למעשה, קבוצה של פגמים תורשתיים, בעטיים פעילות האנזים G6PD בכדוריות הדם ירודה בצורה משמעותית, ולאחר חשיפה לשורה של כימיקלים ותרופות נגרמת אנמיה המוליטית על רקע הרס הכדוריות האדומות.)5-1)
חסר האנזים נמצא בשכיחות הגבוהה ביותר באוכלוסיות ממוצא אפריקני, ים תיכוני ואסייתי, אך גם בתפוצה עולמית. קיימים טיפוסים רבים של האנזים הפגוע, הנבדלים זה מזה מבחינה גנטית, אלקטרופורטית וקלינית. הטיפוסים השכיחים לחסר האנזימטי הם -A G6PD ,המצוי בשחורים ממוצא אפריקני, והטיפוס הים תיכוני המצוי באוכלוסייה הלבנה. הצורות הקשות יותר של חסר G6PD הן נדירות יותר, והן קשורות באנמיה המוליטית לא ספרוציטית.)7-6)
בישראל נפוץ הטיפוס הים תיכוני, השכיח בארצות הים התיכון, ובתת היבשת ההודית. הגורמים ההמוליטים בחסר האנזים G6PD הם בעיקר מצבי דחק , תרופות ואכילה של גרגירי פול.
אולם, טרם נקבע גודל השפעתו של כל גורם. לכן, נושא השימוש בתרופות בחולים חסרי האנזים G6PD הוא מקור לוויכוח בנוגע לחלקן בהמוליזה מבחינה איכותית וכמותית.
בשנת 2003 פורסם נייר העמדה הראשון בנושא זה, אשר מטרתו היתה ליצור הנחיות אחידות אשר יקלו על הרופאים המטפלים בחולים חסרי האנזים G6PD בקבלת החלטות לגבי הטיפול התרופתי, אשר יינתן להם.
החלטנו לסקור שוב את הספרות ולבדוק האם חלו שינויים בהנחיות לעומת שנת 2003.
להלן מובאות ההנחיות המעודכנות.
תפקיד האנזים
גלוקוז -6-פוספאט-דה-הידרוגנאז הוא אנזים מפתח בתחזוקת התא ובשמירה על תפקודו וחיוניותו. תפקוד האנזים חשוב במיוחד בכדורית הדם האדומה. האנזים מזרז את השלב הראשון במסלול ההקסו-מונו
פוספאט, בהפיכת גלוקוז-6-פוספאט ל- 6 - פוספו-גלוקונו-לקטון ומחזר את ה- NADP ל- NADPH .
בכדורית האדומה מסלול זה הוא המקור היחיד ל- NADPH , אשר הנו חיוני להגנת התא מפני נזק חימצוני, אשר הכדוריות האדומות חשופות אליו במיוחד. למרות שהחסר באנזים קיים בכל התאים בגוף, ההתבטאות
של החסר הינה בראש ובראשונה המוליזה כיוון שלכדוריות האדומות אין מקור אלטרנטיבי ל- NADPH .
בנוסף, פעילות האנזים יורדת עם הזדקנות התא ובתאים בהם האנזים פגום הוא מגביל את אורך חיי התא.
בעת התרחשות ההמוליזה נוצרים גופיפי היינץ, שהם חלקי המוגלובין יחד עם מרכיבי משתית חלבוניים, המצריכים נוכחות חמצן ליצירתם. נראה כי התרופות מגדילות את העקה החמצונית הקיימת בכדורית הדם
האדומה וכך נוצרים רדיקלים חופשיים וכן רמה נמוכה של H202 ,אשר גורמים לחמצון הגלוטטיון ולעליה ברמה הדי-סולפידית של הגלוטטיון )GSSG )או להתרכבות ההמוגלובין עם הגלוטטיון, ליצור דיסולפיד
מורכב, אשר מערער את יציבות ההמוגלובין, גורם ליצירת קשרים די-סולפידים אחרים בתוכו ולהתפרקות )1-7(.ההמוגלובין
לצורך תיקון נזקי החמצון ושמירה על שלמות המבנה של הכדוריות האדומות יש צורך בגלוטטיון מחוזר בכמות מספקת, כלומר אספקה של NADPH .בחסר האנזים הכדורית לא מסוגלת לעמוד בקצב החיזור
הרצוי, עולה ההעקה החמצונית בכדורית ונוצרים גופיפי היינץ. גופיפי היינץ פוגעים בגמישות הממברנה
וביכולתה של הכדורית להתאים את עצמה לסביבה. לכן הכדוריות נהרסות בקלות ומוצאות מזרם הדם.