טופס בקשה לקבלת מסמכים רפואיים

* יש לצרף צילום תעודת זהות המטופל באמצעות טופס זה לצורך קבלת המידע המבוקש.
* במידה ואתה מבקש מסמכים רפואיים עבור מטופל אחר, יש לצרף ת.ז וייפוי כח עם שם מלא וחתימה.
* במידה ומבקשים מידע רפואי עבור נפטר, יש לצרף צו ירושה/צוואה /טופס יורשים, ייפוי כוח מהיורשים וצילום ת.ז של לפחות אחד מהיורשים. (במידה וחסר ייפוי כוח מהיורשים חתום בנוכחות עורך דין).

שרות זה כרוך בתשלום.
הכנת המידע הרפואי דורשת זמן ותתכן המתנה של כחודש.

יש למלא את כל השדות המסומנים ב-*
תאריך (טקסט חופשי)
בית חולים מבוקש
מחלקה מבוקשת (טקסט חופשי)
בקשת מסמכים רפואיים עבור
שם פרטי
שם משפחה
תעודת זהות
טלפון (עם אפשרות לקבלת SMS)
טלפון נוסף
דוא"ל
נא לציין את שם הילד שעבורו נדרש המידע
יש לבחור את המידע המבוקש ולסמן מתאריך ועד תאריך
 
תיק מלא - מתאריך
תיק מלא - עד תאריך
סיכומי מחלה - מתאריך
סיכומי מחלה - עד תאריך
בדיקות מעבדה - מתאריך
בדיקות מעבדה - עד תאריך
דוחות ניתוח - מתאריך
דוחות ניתוח - עד תאריך
תשובה פתולוגית - מתאריך
תשובה פתולוגית - עד תאריך
הודעת לידה - מתאריך
תעודת פטירה - מתאריך
יש להעלות צילום ת.ז וייפוי כח, או - להעלות צו ירושה/צוואה/טופס יורשים
גודל כל קובץ עד 3 מגה
אחר (ניתן להקליד טקסט חופשי)
מטרת הבקשה
אופן קבלת המסמכים
Captcha
צירוף צילום ת.ז. (עד 3 מגה)
העלאת קבצים מהמחשב
באפשרותך לעלות קבצים בפורמט png,jpg בלבד (עד 3 מגה לכל קובץ)