* יש לצרף צילום תעודת זהות של המטופל באמצעות טופס זה לצורך קבלת המידע המבוקש. * במידה והינך מבקש.ת מסמכים רפואיים עבור מטופל אחר, יש לצרף ת.ז וייפוי כח עם שם מלא וחתימה.* במידה ונדרש מידע רפואי עבור נפטר, יש לצרף צו ירושה/צוואה /טופס יורשים, ייפוי כוח מהיורשים וצילום ת.ז של לפחות אחד מהיורשים. (במידה וחסר ייפוי כוח מהיורשים חתום בנוכחות עורך דין).
ללא צירוף הטפסים הנדרשים לא נוכל לטפל בבקשהשרות זה כרוך בתשלום. הכנת המידע הרפואי דורשת זמן ותתכן המתנה של כחודש.