ניוון רשתית מקולרי גילי

ניוון רשתית מקולרי גילי ( AGE RELATED MACULAR DEGENERATION)

ניוון רשתית - הגדרת המחלה ושלביה

ניוון רשתית

ניוון רשתית מקולרי גילי (נמ"ג, Age Related Macular Degeneration, AMD)
הנו הגורם הנפוץ לעיוורון בעולם המפותח כולל ישראל. נמ"ג הנה מחלה הפוגעת במקולה שבמרכז הרשתית. הרשתית (retina) הנה השכבה הפנימית המצויה בחלקו האחורי של גלגל העין, הרשתית קולטת את האור ומקודדת אותו לאות עצבי המועבר למוח דרך עצב הראיה, במוח מתורגמים אותות אלו לתמונה. המקולה הנה האזור המרכזי ברשתית המאפשר ראיה חדה, כזו הדרושה לקריאה, נהיגה, צפייה בטלוויזיה, וזיהוי פנים. האזורים ההיקפיים יותר ברשתית המהווים את רוב שטחה, מאפשרים שדה ראיה רחב, זיהוי צללים ואור, אך לא ראיה חדה.

לניוון מקולרי גילי קיימים שני שלבים, השלב הראשוני "שלב יבש" (dry AMD) מאופיין בתהליך ניווני של הרשתית והשכבה שמתחתיה – הדמית (שכבה בדופן העין המצויה מתחת לרשתית - choroid). שלב זה של המחלה מתקדם באיטיות על פני שנים ועשרות שנים. במהלך השלב היבש של המחלה מצטברים מתחת הרשתית שומנים וחלבונים שונים היוצרים גבשושיות זעירות המכונות דרוזן (drusen). הדרוזן נראים בבדיקת קרקעית העין כנקודות צהבהבות בגודל של עשרות עד מעל מאה מיקרון (אלפית המילימטר). במקביל להצטברות הדרוזן מתנוונים תאים בשכבות הרשתית החיצוניות. בשלב זה של המחלה אין לרוב פגיעה משמעותית בראיה.

ניוון מקולרי גילי

השלב המתקדם של ניוון רשתית מקולרי גילי (נמ"ג ) מכונה השלב "הרטוב". בשלב זה צומחים כלי דם מן הדמית אל מתחת לרשתית, כלי דם אלו צומחים לרוב באזור המקולה, הם מסיטים את הרשתית ממקומה התקין, מתוך כלי דם אלו דולפים נוזלים, שומנים וחלבונים אל מתחת לרשתית, וכן כלי דם אלו נוטים לדמם. מצב זה פוגע קשות בתפקוד הרשתית שמעל איזור צמיחת כלי הדם וגורר ירידה משמעותית בחדות הראיה. חשוב להדגיש כי הרשתית ההיקפית איננה נפגעת מצמיחת כלי הדם ולכן גם בשלבים מתקדמים של המחלה נשמרת ראיה היקפית המאפשרת תפקוד יום יומי ושיקום ראיתי. במקרים מסוימים, גם ללא צמיחת כלי דם, מתפתח ניוון נרחב של איזור המקולה המכונה על שם צורתו ניוון "גיאוגרפי" (geographic atrophy). ניוון זה גורר גם הוא פגיעה קשה בראיה כשמערב את מרכז המקולה.

ניוון רשתית מקולרי גילי

אפידמיולוגיה, גורמי סיכון, ופתוגנזה


שכיחות נמ"ג קשורה באופן הדוק לגיל. המחלה איננה נפוצה לפני גיל 60 אך שכיחותה עולה בצורה חדה לאחר מכן עד שבגיל 75 שנה ניתן לזהות סימנים של נמ"ג ב 1/3 מהאוכלוסייה. 90% מהחולים סובלים מנמ"ג יבש ו ב 10% לערך מתפתחת הצורה הרטובה של המחלה. לאומת זאת, 90% ממקרי העיוורון על רקע נמ"ג נגרמים מהתפתחות השלב הרטוב. גיל הינו גורם הסיכון המשמעותי ביותר לנמ"ג. רקע תורשתי גם הוא גורם סיכון משמעותי. לדוגמא, שכיחות המחלה הנה פי 2- 4 לערך גבוהה יותר בקרובים מדרגה ראשונה של חולים. בתאומים זהים ישנה התאמה קרובה ל 100% כך שאם תאום אחד חולה במחלה יחלה בה גם התאום השני כמעט ללא יוצא מן הכלל. לאחרונה נמצאו שינויים ברצף מספר של גנים הקשורים באופן מובהק לסיכון לחלות בנמ"ג. נשאים של אותם שינויים ברצף הינם בסיכון של פי 2 ויותר לחלות בנמ"ג לאמת מי שאינם נשאים.

רקע אתני מהווה גם הוא גורםסיכון לחלות בנמ"ג, בעוד שהשלב היבש של המחלה מתפתח בשכיחות דומה בלבנים, היספנים, ושחורים בארה"ב, השלב הרטוב של המחלה שכיח יותר בלבנים. ממחקר שערכנו בישראל מצאנו כי השלב הרטוב של המחלה שכיח יותר ביהודים בהשוואה לערבים בירושלים. עישון מהווה גורם סיכון חשוב לנמ"ג, מעשנים הנם בסיכון כפול לפחות מלא מעשנים לחלות בנמ"ג. זהו גורם הסיכון המשמעותי ביותר לנמ"ג עליו ניתן להשפיע (להפסיק לעשן...).

בין גורמי סיכון נוספים שהשפעתם מועטה או איננה ברורה לחלוטין נמצאים מין נשי, חשיפה לשמש, יתר לחץ דם, ועודף שומנים בדם. לאומת זאת, מסיבה שעדין אינה ברורה לחלוטין אך יתכן וקשורה למרכיבי השומן שהנם כוללים, תזונה עשירה בדגים (בעיקר דגי ים כגון טונה, סולומון, הליבוט, וסרדינים) מפחיתה ככל הנראה את הסכנה לחלות בנמ"ג. גם תזונה עשירה בירקות ירוקי עלים כגון תרד עשויה להפחית את הסכנה, ככל הנראה מכיוון שירקות אלו עשירים בלוטאין חומר המצוי ברשתית ומגן עליה ככל הנראה מנזקי קרינת אור ומעקה חמצונית.

המנגנונים הביולוגים המעורבים בנמ"ג אינם מובנים עדיין לחלוטין, עם זאת, לאחרונה הצטברו עדויות המצביעות על מעורבות תגובה דלקתית ונזק חמצוני במחלה. נראה כי במהלך המחלה מתעוררת תגובה דלקתית הגורמת נזק לרשתית. נמצא גם כי נשאים של שינוים ברצף של גנים שונים הקשורים למערכת החיסון הנם בעלי סיכון מוגבר לחלות בנמ"ג. עקה חמצונית כתוצאה מצבירת רדיקאלים חופשיים ברשתית מעורבת גם היא ככל הנראה במחלה. רדיקאלים אלו נוטים במיוחד להיווצר ברשתית בשל היותה רקמה החשופה לאור, בעלת מטבוליזם פעיל ביותר, ריכוז חמצן גבוה, וכמות רבה של חומצות שומן. הרדיקאלים פוגעים בחלבונים, שומנים, וחומצות גרעין בתאי הרשתית וכך תורמים לתהליך הניוון. בשלב הרטוב של המחלה ישנה כאמור צמיחת כלי דם. חלבון העיקרי המעורב בצמיחת כלי דם אלו הנו vascular endothelial growth factor - VEGF. חלבון זה מעודד צמיחת כלי דם ודלף מהם, שתי תופעות הגוררות פגיעה קשה בראיה בחולי נמ"ג.

אבחון ניוון מקולרי גילי

נמ"ג מאובחנת ע"י בדיקת קרקעית העין. הבדיקה נעשית ע"י רופא עיניים (לאחר הרחבת אישונים בעזרת טיפות) באמצאות מנורת סדק. זיהוי ממצאים אופניים בקרקעית העין כולל דרוזן בגודל בינוני ומעלה, שינויים באפיתל הצבעני של הרשתית (RPE), צמיחת כלי דם מהדמית, ניוון נרחב של האפיתל הצבעני של הרשתית, או הצטלקות של המקולה מאפשרים אבחון של נמ"ג. אין הכרח שלחולה תהיה ירידה בראיה על מנת לאבחן נמ"ג. במידה וקיים חשד לצמיחת כלי דם מהדמית יש לבצע צילום של הרשתית בעזרת חומר פלורסנטי עמ"נ לאשש את האבחנה ולקבוע את הטיפול המתאים.

קיימים שני סוגים של צילום כזה. ברוב הגדול של המקרים מבצעים אנגיוגראפיה בעזרת פלורצאין (fluorescein angiography). החומר מוזרק לווריד ומיד מצלמים סדרת תמונות של קרקעית העין בעזרת מצלמה לה מותאמים מסננים המאפשרים זיהוי החומר הפלורוסנטי בעת מעברו בכלי הדם של הרשתית. במקרים של צמיחת כלי דם מהדמית ניתן לראות את גודלם ומיקומם וכן את דרגת ההצטלקות של כלי הדם בעזרת הצילום. ברוב המקרים ניתן להסתפק בצילום הפלורצאין, אך במקרים מסוימים לא ניתן לראות את פרטי כלי הדם הפתולוגיים בעזרת צילום זה, במקרים אלו ניתן להשתמש בצילום אחר בו מוזרק חומר הנקרא ICG (indocyanin green) לווריד.

צילום זה מאפשר לעיתים הדמיה טובה יותר של כלי דם הצומחים מתחת לרשתית בהשוואה לצילום הפלורצאין. ( OCT (optical coherence tomography הנה שיטת הדמיה המאפשרת מיפוי של הרשתית ומדידת עובייה בדיוק של עשרות מיקרונים בודדים. בדיקה זו יעילה ביותר לאבחון הסטה ובצקת של הרשתית כתוצאה מצמיחת כלי דם וכן למעקב אחר תגובה לטיפול. ביצוע הבדיקה דורש דקות ספורות ואין צורך בהזרקת חומר כל שהוא. זוהי בדיקה משלימה לבדיקת הפלורצאין, ולאחר האבחנה משתמשים בבדיקה זו לצורך המעכב והנחיית הטיפול.

טיפול ומעקב בניוון רשתית מקולרי גילי


בשנים האחרונות פותחו טיפולים לשלב היבש ולשלב הרטוב של המחלה. עם אבחנת נמ"ג יבש יש להתחיל במעקב תקופתי כל 3 עד 12 חודשים בהתאם לחומרת המחלה. מטרת המעכב לאפשר זיהוי מוקדם של מעבר לשלב הרטוב של המחלה עמ"נ לאפשר התחלת טיפול מהירה ומניעה של אובדן ראיה ניכר. הסכנה לפתח את השלב הרטוב קשורה באופן הדוק לממצאים בבדיקת קרקעית העיניים, ויכולה להגיע עד ל 10% לשנה לעין לערך לחולה עם נמ"ג יבש מתקדם בשתי העיניים או נמ"ג רטוב בעין אחת.

לצורך המעכב החולים מקבלים לוח אמסלר, זהו כרטיס עליו מודפס ריבוע המורכב ממשבצות. החולה בודק עצמו, כל עין בנפרד, בעזרת משקפי קריאה. במידה ואינו רואה חלקים מהריבוע או במידה ומופיעים קווים עקומים (metamorphopsia) מונחה החולה לפנות מיד לרופא עיניים מכיוון שסימנים אלו עלולים להעיד על מעבר לשלב הרטוב. לחולים להם מחלה בשלב יבש בינוני בחומרתו (intermediate AMD) מומלץ להתחיל טיפול בשילוב של ויטמינים סותרי חמצון ואבץ ע"פ המלצות מחקר ה AREDS (age related eye disease study).

הטיפול כולל מנה יומית של 500 מ"ג ויטמין C, IU 400 ויטמין E, 15 מ"ג בטא קרוטן, 80 מ"ג אבץ, ו 2 מ"ג של נחושת. המחקר נעשה בארה"ב על מספר אלפי חולים ומצא שמתן טיפול משולב זה מקטין ברבע לערך את הסכנה למעבר לשלב הרטוב של המחלה. חשוב להדגיש כי יש להימנע ממתן ויטמין A (בטא קרוטן) למעשנים מכיוון שבהם ויטמין זה עלול להעלות את הסכנה לסרטן ריאה. ישנן פורמולות מיוחדות למעשנים שאינן מכילות ויטמין A. לאחרונה אף התפרסמו תוצאות של שלב ב' של מחקר זה ועל פי תוצאות אלו נראה כי ניתן לוותר לחלוטין על הטיפול בבטא קרוטן (ויטמין A) גם באנשים שלא עישנו ובמקומו לכלול לוטאין (10 מ"ג וזיאקסנטין (2 מ"ג).

ברור שכדי להתחיל את הטיפול והמעקב יש צורך לאבחן את החולים בשלב היבש לפני פיתוח השלב הרטוב. מכיוון שהמחלה בשלב היבש איננה פוגעת לרוב בראיה, חלק ניכר של החולים אינם פונים לבדיקת רופא עיניים ואינם מאובחנים בשלב היבש אלא רק לאחר פיתוח השלב הרטוב כשחדות הראיה כבר נפגעה בצורה משמעותית. לכן ישנה חשיבות רבה להגברת המודעות למחלה ולביצוע בדיקת קרקעית עיניים תקופתית גם עם אין תחושה של ירידה בראיה על מנת לאבחן נמ"ג בשלב היבש.

ישנה חשיבות רבה להתחלה מהירה של טיפול בחולים שפיתחו את השלב הרטוב של המחלה. מטרת הטיפול בשלב זה לעצור את צמיחת כלי הדם, לגרום לספיגת הנוזל שדלף מכלי הדם לרשתית, ובכך להפחית את הנזק לרשתית ולשמר או אף לשפר את חדות הראיה. אפשריות הטיפול בשלב הרטוב כוללות הזרקת חומרים המעכבים את פעילות החלבון VEGF לו תפקיד חשוב בצמיחת כלי הדם, או, במקרים נדירים, שילוב של טיפול פוטודינאמי בעזרת לייזר (PDT).

תרופות אותן מקובל להזריק לעין כוללות (Avastin (Bevacizumab, Lucentis Ranibizumab ו- (Eylea aflibercept). אבסטין הנה תרופה שפותחה לטיפול בגרורות סרטניות אך נמצא במחקרים קליניים גדולים כי זריקה של החומר לתוך העין גוררת במקרים רבים התייצבות ואף שיפור בחדות הראיה. לוסנטיס הנה תרופה שפותחה לטיפול בנמ"ג מהסוג הרטוב ונוסתה בהצלחה במחקרים קליניים על מספר רב של חולים. במחקרים אלה נמצא שיפור משמעותי בחדות הראיה ב 30-40% מהחולים שטופלו בלוסנטיס ומניעה של ירידה משמעותית בחדות הראיה במעל 90% מהמטופלים.

גם אייליה נמצאה כיעילה כטיפול בנמ"ג רטוב. חשוב לציין שחלק ניכר מהחולים מאובחן כשחדות הראיה ירודה ולכן ייצוב הראיה בלבד איננו טיפול מספק בחולים אלו. כמו כן, ברוב המקרים יש צורך במספר זריקות רב בכדי לשלוט בצמיחת כלי הדם. בתחילה ניתנת זריקה אחת לחודש והמשך הטיפול תלוי בתגובה הראשונית. לשלוש התרופות עלולות להיות תופעות לוואי נדירות (פחות מאחוז מהמקרים) הקשורות להזרקה תוך עינית והכוללות זיהום או דימום תוך עייני, הפרדות רשתית או פיתוח קטרקט.

מקובל לעקוב אחרי התגובה לטיפול ע"י שילוב של מעכב קליני, צילום פלורצאין, ובדיקת OCT. היעילות של 3 התרופות דומה, אם כי ישנם מטופלים המגיבים טוב יותר לאחת התרופות מאשר לאחרת, וכן, ישנם מקרים בהם השפעת התרופה פגה עם הזמן, אך ישנה תגובה טובה לתרופה אחרת מהשלוש.

טיפול פוטודינאמי פוגע בכלי הדם הצומחים בשלב הרטוב של המחלה. בטיפול זה מזליפים לווריד חומר רגיש לאור (Visudyne- Verteporphin) המצטבר בכלי הדם הפתולוגיים שמתחת הרשתית, לאחר מכן מטפלים באזור בעזרת לייזר באורך גל הגורם ליצירת רדיקלים חופשיים מהחומר המוזרק לדם. טיפול זה מפחית את הסכנה לאובדן ראיה משמעותי ב 50% לערך בהשוואה לחולים שלא טופלו כלל אך כשלעצמו יעילותו פחותה באופן ניכר בהשוואה לזריקות התוך עיניות. שוב, יש ליזכור שרוב החולים מגיעים מראש עם ראיה ירודה, ורק במקרים נדירים גורר טיפול פוטודינאמי כשלעצמו שיפור משמעותי בראיה.

במקרים בהם ראייתו של החולה נפגעת בצורה קשה בשתי העניים חשוב להפנותו למרפאה לשיקום הראיה. זהו עולם בפני עצמו, וחשוב להדגיש כי ניתן בעזרת שיקום ראיתי מקצועי להשיב מרבית מהתפקודים שנפגעו עקב הפגיעה בראיה המרכזית בנמ"ג.

לסיכום, נמ"ג הנה מחלה שכיחה העלולה לפגוע בצורה קשה בחדות הראיה ובתפקוד יום-יומי של החולים. לאחרונה פותחו טיפולים יעילים למחלה המאפשרים לעצור את התפתחותה ואף לשפר את הראיה בחלק משמעותי של החולים. אם זאת, למרות טיפולים אלה חולים רבים נותרים עם ליקוי משמעותי בראיה. לפיכך, חשוב לאבחן את החולים מוקדם ולהפנותם לטיפול ללא דיחוי.