פרוביוטיקה בילדים

שלשול בילדים

שלשול בילדים מהווה גורם תמותה משמעותי במדינות מתפתחות. בעיקר כשנקשר עם תת תזונה. במדינות אלה, 1%-4% ממקרי השלשול יסתיימו במוות (1).

גם במדינות מפותחות, מהווים שלשולים עול משמעותי על מערכת הרפואה ואי נוחות משמעותית לילדים ומשפחתם. בארה"ב של שנות ה- 2000 נצפים 37 - 21 מיליון שלשולים בשנה בילדים עד גיל 5 שנים. 3 מיליון ביקורים אצל רופא מסיבה זו ו- 163,000 אשפוזים מסיבוכים של שלשול בילדים עד גיל 5 שנים.(2)

שלשול, עליה במספר היציאות או עליה בתכולת המים ביציאה, היא תופעה שכיחה בילדות. ילד צפוי ל 1-3 מיקרים של שלשול קשה עד גיל 3 שנים. הגורמים לשלשול שמקורו בזיהום של פתוגן, תלויים בעונות השנה ובמיקום הגיאוגרפי. ב20%- 30% הפתוגן אינו מזוהה, ובעולם המפותח, 80% ממקרי השלשול בחורף מקורם ב- human rota-virus ו- 50% ממקרי השלשול בקיץ. הוא שכיח בעיקר בילדים צעירים מגיל שנתיים. מחוללים נוספים מבין הוירוסים הם parvovitus, adenovirus. רק 10%- 15% מהפתוגנים הגורמים לשלשול הם חיידקים. השכיחים הם קמפילובקטר, סלמונלה, שיגלה וזנים של E-coli. גורמים נוספים לשלשול שלא כרוכים בפתוגן במעי כוללים: זהום מחוץ למעי כדלקת ריאות, הפרעה באנטומיה של המעי כמלרוטציה, הפרעה בספיגת המעי כ- CF, הפרעה אנדוקרינית כמחלת אדיסון, גידולים כנוירובלסטומה ומחלות גנטיות כדיסאוטונומיה משפחתית.(1)

פרוביוטיקה- מנגנון פעולה
המיקרופלורה של המעי תופסת תפקיד מרכזי בהגנה מפני זיהומים ובמניעה של מחלות מעי שונות. ה- WHO הגדיר פרוביוטיקה כ"מיקרואורגניזמים חי אשר מוסף בכמות המתאימה ומביא תועלת בריאותית למארח" (12). לחיידקים פרוביוטים תועלות בריאותיות מוכחות. הם בעלי יכולת להתיישב במעי, להתקיים מרכיבים המצויים במזון (פרה-ביוטים), בעיקר פוליסכרידים שאינם נעכלים, ולהפכם למטבוליטים בעלי תועלת למאכסן.

קיימים מספר תנאים חשובים ליעילותם של החיידקים הפרוביוטים:
•שהם אכן מסוגלים להתיישב באופן קבוע במעי, ואלמלא כן יש צורך להוסיפם לתזונה באופן יומיומי על מנת לשמור על רמה קבועה במעי.
•שהם שורדים את המעבר מהתנאים החומציים בקיבה לסביבה הבסיסית במעי.
•שהתנאים במוצר ובמהלך תהליך הייצור מאפשרים להם לחיות ולשרוד.
•שהם בטוחים לשימוש.

החיידק הנחקר ביותר שתועלתיו הן המוכחות ביותר במחקרים קליניים הוא LGG = לקטובצילוס GG . הוא משתייך לקבוצת החיידקים הלקטובצילים אשר מיצרים חומצה לקטית. ל-LGG תוכנות ייחודיות כמו יכולתו להיצמד למוקוזת המעי ולתאי האפיתל, עמידות גבוהה במיוחד לחומצות המרה והקיבה ולכן שורד בתנאי המעי כ-3 יממות, מעודד התרבות חיידקים ידידותיים כמו ביפידוס ולקטובצילים אחרים, מעכב את ההתרבות של חיידקים מזיקים, קושר טוקסינים ובסך הכל משפר את מערכת ההגנה.

לפחות דור, חוקרים מניחים כי שימוש במושבות של חיידקים חיים כמו אלה הנמצאים ביוגורט, יסייעו בטיפול ובמניעה של שלשול. ביפידובקטריות הם פרוקריוטים גרם חיוביים אשר עוברים קולונליזציה במעי של יילוד בשבוע הראשון לחייו, ומהווים חלק מסביבת המעי לאורך כל החיים. הרכב הביפידובקטריות במעי משתנה עם הגיל. ההרכב האופייני לתינוקות כולל: Bifidobacterium bifidum (B.lactis), B.infantis, B. breve. קיימים חיידקים לא פתוגנים נוספים אשר יכולים לשרוד את סביבתו של המעי כשמתעכלים וכן לסייע בעיכול המאחסן: Streptococcus thermophilus מסייע בעיכול של לקטוז ומפחית תופעות של תת-ספיגה שמתלווים לשלשול (4).

נמצא כי חלב אם הוא מקור של חומצה לקטית וחיידקים במעי של תינוקות. תינוקות יונקים מפתחים מעי עשיר בחיידקים פרוביוטים עם פחות פתוגנים ביחס לתינוקות הניזונים מפורמולה. נתונים אלה נקשרים עם פחות תחלואה בזיהומי מעי, בעיקר רוטאוירוס (3) . חלב אם עשיר באימונוגלובולינים, בעיקר מסוג IgA וגורמים הומוראליים (כהורמונים וליזוזומים) אשר גם להם תרומה בהגנה האמיונית. הבדלים אלה בפלורה של המעי מצאו בשבועות הפוסטנטאליים של היילוד (5).

מספר מנגנונים מיוחסים לפרוביוטיקה כדי להסביר את ההשפעה המגינה, כנראה הם פועלים במקביל. בין המנגנונים שהוצעו במחקרים השונים- תגבור המערכת החיסונית דרך תפיסת אתרים במעי ובכך מניעת התחברות פתוגנים לאותם אתרים ושינוי שווי המשקל הבקטריאלי לטובת המעי, כמו כן ישנה תחרות על מקורות מזון. העשרה של חומרים אנטימקרוביאליים.(2) שפעול המערכת ההומוראלית כמו ייצור מוגבר של אימונוגלובולינים מסוג IgA ספציפיים נגד (human rota-virus (3. עיכוב יצור או פעילות הטוקסין החיידקי, ייצור פפטידוגליקנים על ידי הביפדובקטריה אשר משרים תגובה אימונית ושפעול המערכת התאית לייצור מוגבר של פגוציטים, לימפוציטים וציטוקינים. (4)

ידוע כיום שתזונת התינוק משפיעה על מאזן הפלורה במעי וכתוצאה מכך על היארעות של מחלות זיהומיות בילדות ואלרגיות.

חשיבות הנושא:

אין משפחה שלא חווה שלשולים כחלק מגידול ילדים. לזוג הורים עובד, שלשול הוא אחת הטרדות הגדולות. למרות שהילד לעיתים מרגיש טוב, הוא אינו רשאי לחזור למעון או לגן בשל מידת ההדבקה הגבוהה של המחלה. ילדים צעירים ותינוקות לא מבינים את החשיבות בהחזרת נוזלים ואינם משתפים פעולה עם הוריהם וכך מוצאות עצמן משפחות לא מעטות מבלות בחדרי מיון ובמחלקות ילדים בשל מחלה שבמדינה מפותחת לא צריכה להיגמר בסיבוך כלשהו. הבילוי בבית חולים אינו חוויה נעימה ויכול להסתיים במתנות לא נעימות כזיהומי בית חולים או מחלות אחרות שקיימות במוסד.

במושגי בריאות הציבור, חישובי עלות תועלת הנוגעים לשלשול בילדים לוקחים בחשבון אוכלוסיה גדולה מאוד. כל החסרה של עובד בשל יום מחלה מוכפלת ברוב אוכלוסיית ההורים לתינוקות. במדינת ישראל שמבורכת בילודה גבוהה, מדובר בנטל משמעותי למשק. גם חישובי עלות תועלת בתוך מערכת הבריאות כוללים שעות רופא, ימי אשפוז ושימוש לא חיוני באנטיביוטיקה.

כל שיפור במחלה במימדים אפידימיולוגיים כאלה, תביא מיד לתוצאה משמעותית בבחינת בריאות הציבור ולכן ההשקעה כאן כדאית ומסבירה את מספר המחקרים העצום הקיים בתחום.

פרוביוטיקה כטיפול בילדים משלשלים:

במטה אנליזה שנעשתה בשנת 2002 וכללה 9 מחקרים אקראיים מבוקרים, נמצא כי השימוש ב Lactobacillus מקצר ב 2/3 יום את השלשול וב 1-2 יציאות. השימוש ב- Lactobacillus נמצא יעיל במקרים שהפתוגן היה human rota-virus וכן בפתוגנים אחרים הנצפים במערך אמבולטורי.

יעילותו שלה ה Lactobacillus נמצאה מרבית במינון של 10 ביליון קולונות ב 48 שעות, קיימת סבירות כי מינונים גבוהים יותר ישפרו את יעילות הטיפול.

לא נצפה הבדל בין שימוש ב ל Lactobacillus מת או חי . המדינה בה התבצע המחקר לא השפיעה על התוצאות. נמצאה יעילות של Lactobacillus כטיפול ומניעה של שלשול הנגרם מאנטיביוטיקה ו traveler's diarrhea. כמו כן נמצא כי ילדים הסובלים משלשול על רקע של הפרעה במערכת החיסון או חשיפה רבה למזהמים יכולים ליהנות מפעולתו של Lactobacillus .

כותבי העבודה מסכמים כי למרות היעילות והבטיחות שנמצאה בשימוש בפרוביוטיקה לטיפול ולמניעת שלשול, רופאים בארה"ב אינם ממליצים על טיפול זה באופן קבוע. הכותבים סבורים כי ייתכן שרופאים מקלים ראש בחצי או שני שליש יום שהפרוביוטיקה יכולה לתרום לשיפור הקליני של המטופל. כשחושבים על הפרט, פחות מיום לא נראה משמעותי, אך אם נתייחס לכלל האוכלוסייה , ניתן לתמכר את השימוש בפרוביוטיקה ב 10$ לעומת כ- 17 שעות עבודה וכשני טיטולים. (2)

במטה אנליזה משנת 2001 של מחקרים קליניים מבוקרים נמצא כי לפרוביוטיקה תועלת משמעותית בטיפול בשלשול. כתוצאה ממתן פרוביוטיקה משך השלשול ,תדירות היציאות ונפחן ירדו באופן מובהק. כלומר, שילוב של פרוביוטיקה מסוג LGG בטיפול בשלשול בילדים מגבירה משמעותית את אפקטיביות הטיפול. (9) לעומת זאת, מחקר אקראי עם בקרה כפולה עיוורת, שנערך בבית חולים גדול בלימה, פרו, בשנת 1991-2, בדק השפעה של Lactobacillus casei על תינוקות שאושפזו עקב שלשולים חריפים. החוקרים טענו כי מחקרים שבדקו את יעילותם של חומרים פרוביוטיים, ערכו את המחקרים במדינות מפותחות אשר בהן מקרי השלשול הם בעיקרם ויראליים ובעלי חומרה קלה עד בינונית. האוכלוסייה בפרו סובלת מפתוגנים שונים מאלה של מדינות מפותחות. הפתוגנים בעיקרם אינם ויראליים ולעיתים קרובות נובעים מיותר ממחולל אחד. כמו כן תת תזונה בתינוקות מחריפה את מצבם ומקשה על התמודדות עם השלשול.

אוכלוסיית המחקר כללה 160 תינוקות בני 3-36 חודשים המאושפזים בשל שלשול חריף. נכללו במחקר תינוקות שאושפזו עד 48 שעות לקבלת פרוטוקול נוזלים בשל שלשול חריף, בתום ההידרציה, נעשתה חלוקה אקראית של הנחקרים לקבוצת בקורת שקבלה פורמולה רגילה וקבוצת מחקר שקבלה פורמולה בתוספת Lactobacillus casei . בחלוקת הקבוצות יצא כי בקבוצת המחקר היו באופן משמעותי יותר חולים קשים. הבדלים אלה תוקנו סטטיסטית. תוצאות המחקר לא הראו כל הבדל בין תינוקות שקבלו פורמולה רגילה ואחרים שקבלו העשרה של פרוביוטיקה (6). מחקר זה נתמך ע"י הועד למען הילד בהלסינקי שטובת הילד לנגד עיניו ומשולל אינטרסים נלווים.

פרוביוטיקה למניעת שילשולים וזיהומים:

מחקר גדול, רב מרכזי שנערך בצרפת, כלל 971 נבדקים בני 4-6 חודשים. המחקר, אקראי עם בקרה כפולה עיוורת, בדק במשך 5 חודשים את יעילותו של תחליף חלב מועשר ב- Bifidobacterium breve וב Streptococcus thermophilus לעומת קבוצת ביקורת.

מטרת המחקר היתה לבחון השפעה ארכת טווח של פרוביוטיקה במניעת שלשולים אקוטיים בתנוקות בריאים. תוצאות המחקר לא מצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות לגבי מספר מקרי השלשול, אך מצאו הבדל מובהק בחומרתו כפי שהתבטאה ביותר מקרי התייבשות, יותר פניות לסיוע רפואי ויותר אשפוזים בקבוצה שניתזונה מפורמולה ללא העשרה פרוביוטית (5). יש לציין שמחקר זה נתמך ע"י יצרני פורמולות. כותרתו של המחקר מתיימרת לבדוק את ההשפעות ארוכות הטווח של פורמולה המכילה פרוביוטיקה, משך המחקר, 5 חודשים אינו ארוך במיוחד, כמו גם לא נעשה ניסיון לחפש נזקים אפשריים מהפורמולה. יש לציין שהפורמולה היא לא "פרוביוטית" מילולית מכיון שהפורמולה לא הכילה מרכיבים חיים. בנוסף,בשיטות העבודה חסר מידע חיוני לגבי מינון התוספים הפרוביוטים.

טיפול בפרוביוטיקה למניעת זיהומים במעונות יום:

במעונות יום יש סיכון גבוה יותר לזיהומים במערכת הנשימה ובמערכת העיכול. מעט מחקרים פורסמו על היכולת של חומרים פרוביוטים למנוע מחלות זיהומיות במעונות יום. ב- 2005 פורסם מחקר אקראי עם בקרה כפולה וקבוצת בקרה פלצבו בו נערכה השוואה פרוספקטיבית בין שני סוגי חיידקים פרוביוטים, במניעה של תחלואה בתינוקות שמבקרים במעונות יום.

המחקר (3) נערך באזור באר שבע, בישראל, במשך 21 חדשים (2000-2002) וכלל 14 מעונות יום. במחקר נכללו 201 תנוקות בני 4-10 חדשים. הנחקרים חולקו לשלוש קבוצות: קבוצת בקרה שנתזונה ממטרנה פרימיום שלב 2, קבוצת מחקר אחת שניתזונה מאותה פורמולה מועשרת ב Bifidobacterium lactis וקבוצת מחקר שניה שנתזונה מ- Lactobacillus reuteri, העשרה במינון של 10 בעשירית. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות באשר לרנדומיזציה.

תוצאות המחקר הראו כי תינוקות מקבוצת הביקורת שניזונו מפורמולה לא מועשרת, סבלו משמעותית מיותר אירועים של חום ויותר אירועים של שלשול שהיו ממושכים יותר מאשר בקבוצת המחקר. מבין קבוצות המחקר, הקבוצה שנתזונה מפורמולה מועשרת ב Lactobacillus reuteri סבלה מפחות ימי חום, פחות בקורי מרפאה, פחות החסרות ממעון יום וקבלה פחות אנטיביוטיקה (האינדיקציות לאנטיביוטיקה היו דלקת אזניים, דלקת ריאות, וזהום בדרכי נשימה עליונות). לא דווח על שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה באף אחת מהקבוצות. תרביות הצואה של כל הקבוצות היו דומות מבחינת חלוקת הפתוגנים. מרבית הפתוגנים בצואה במחקר זה היו וירוסים. ממצאים אלו מתאימים למחקרים קודמים שהראו שמרכיבים פרוביוטים מסוגלים למנוע או לטפל בזיהומים על רקע ויראלי בעיקר.

מסקנות המחקר מצביעות על Lactobacillus reuteri כפרוביוטיקה המומלצת ביותר לטיפול בשלשולים באמצעות גרוי לא ספציפי של מערכת החיסון וגרוי ספציפי של המערכת התאית וההומוראלית. החוקרים מציינים כי יש לשוב ולבדוק את בטיחותם של המוצרים הפרוביוטיים למרות העובדה שהחומרים שנבדקו במחקר זה נחשבים לא פתוגנים ומהווים חלק מהפלורה הטבעית של מעי בתינוקות. (3) מערך המחקר בנוי היטב אך תמיכה של יצרנית הפורמולה פוגעת מעט באמינותו.

החוקרים מבאר שבע העלו סברה כי שימוש במינונים גבוהים יותר של פרוביוטיקה, תעלה את התועלת של החומר. מחקר אקראי עם בקרה כפולה עיוורת, שערכה קבוצה מבי"ס לרפואה John Hoppkins שבבלטימור (7), בדק שני מינונים שונים של תוספים פרוביוטים לפורמולה. יתרונו של מחקר זה באורכו, הוא נערך 18 חודשיפ פרוספקטיביים בהם החוקרים רצו לבדוק את בטיחותם של חומרים פרוביוטיים לאורך זמן. הבדיקה נעשתה במדדים גדילה (גובה, משקל וכד').

החוקרים השתמשו בשילוב תוספים מסוג Streptococcus thermophilus ו Bifidobacterium lactis . אוכלוסיית המחקר כללה 118 נחקרים בני 3-24 חודש מ-27 מעונות יום בבלטימור. לא נכללו תינוקות עם רגישויות ידועות או תינוקות יונקים.

הנבדקים חולקו לשתי קבוצות מחקר הנבדלות במינון התוספים (10 בשביעית במינון גבוה ו-10 בשישית במינון נמוך. וקבוצת ביקורת שניזונה מפורמולה ללא תוספים.

תוצאות המחקר היו מובהקות רק בשני נתונים: מספר פניות לעזרה רפואית וכמות לקיחת אנטיביוטיקה נמצאו נמוכים במידה מובהקת סטטיסטית בקבוצות המחקר. החוקרים לא מצאו תמיכה למתן מינון גבוה יותר של פרוביוטיקה. מבחינת בטיחות, מחקר של שנה וחצי מצא את התוספים הפרוביוטיים בטוחים במדדים של גדילת תינוקות (7).

תוצאות מחקר זה תואמות את תוצאות המחקר שנערך בצרפת לגבי חיסכון בביקורי רופא , אך לא מחזק את תוצאותיו של המחקר בבאר שבע שתוצאותיו מראות תוצאות מובהקות לגבי הפחתה בשיעור בשלשול, וקיצורו. ייתכן כי הפער נובע ממינון גבוה יותר של תוספים במחקר הישראלי כמו גם זן שונה במקצת של פרוביוטיקה ביחס למחקר האמריקאי והצרפתי.

טיפול בפרוביוטיקה למניעת שלשולים בבית חולים:

במחקר רנדומלי שפורסם ב-2001 (13) על 81 ילדים בגילאים 1-36 חודשים שהיו מאושפזים מסיבות שונות שאינן שלשול , נמצא כי טיפול ב-LGG לא הפחית את ההידבקות בוירוס אך הפחית באופן משמעותי את זיהום המעי שנגרם מההידבקות בקבוצת ההתערבות מול קבוצת הביקורת.

מניעת שלשולים הקשורים באנטיביוטיקה:

שלשול נלווה לטיפול אנטיביוטי אופייני ל- 20% מהמטופלים. השלשול מתחיל לרוב מיד אך יכול להופיע עד ששה שבועות מהפסקת האנטיביוטיקה. השלשול קשור לסוג האנטיביוטיקה ולאופי המעי של המטופל. החומרה יכולה לנוע מקל לחמור. האנטיביוטיקה שגורמת לעיקר מקרי השלשול היא אנטיביוטיקה רחבת טווח הפוגעת בפלורה האנאירובית של המעי, מיקובקטריה שאחראית על הגנה מפני שגשוג פתוגנים. לאנטיביוטיקה מסוג B- lactam יש את ההשפעה החריפה ביותר (4).

הפגיעה של הטיפול האנטיביוטי באיזון של המיקרופלורה היא כנראה הגורם לשלשול, יחד עם התרבות בלתי מבוקרת של מיקרואורגניזמים פתוגנים, השפעה טוקסית של האנטיביוטיקה על המוקוזה ועל תנועתיות המעי.

במקביל למגמה לצמצם את הטיפול האנטיביוטי בעיקר במחלות ויראליות ניתן גם להפחית את תופעות הלוואי באמצעות טיפול נלווה של חיידקים פרוביוטים.

מחקר שנערך בבית חולים בברזיל (4), השווה שני סוגי פרוביוטיקה למניעה של שלשול הנגרם מאנטיביוטיקה בילדים מאושפזים. 80 תינוקות בני 3-36 חודש השתתפו במחקר במערך רנדומלי עם בקרה כפולה עיוורת (בקבוצת הביקורת 77 תינוקות).הפורמולה הפרוביוטית ניתנה במשך 15 יום. תוצאות המחקר הראו אירועים של שלשול ב 16% מהתינוקות בקבוצת המחקר לעומת 31% בקבוצת המחקר. במחקר הושוו שני סוגי פרוביוטיקה: Bifidobacterium lactis ו- Streptococcus thermophilus , לא נמצא הבדל בין הסוגים (4). לציין כי קבוצת המחקר קטנה במחקר זה והרנדומיזציה לא כוללת אתיולוגיה לקבלת אנטיביוטיקה. ישנן מחלות כפי שצוין בראשית העבודה כדלקת ריאות הגורמות בעצמן לשלשול ועלולות להטות את תוצאות המחקר. כמו כן המחקר נעשה בברזיל הנחשבת מדינה מתפתחת, במדינות מתפתחות קיימת תת- תזונה שיכולה לגרום לשלשול ולהחמרתו, גם בתחום זה חסרים נתונים במחקר. לדברי החוקרים מקרי השלשול במחקר לא היו חמורים ורק 4 חולים נדרשו רה-הידרציה. לבסוף, מצוין כי הנחקרים קבלו אנטיביוטיקה דרך הפה או הוריד אקראית, לפי סוג האנטיביוטיקה, ייתכן כי לצורת המתן יש השפעה על רירית המעי.

חשוב לציין כי זהו המחקר הקליני הראשון שמוזכר בעבודה זו שאינו ממומן ע"י גורם עם אינטרסים כלכליים.

במחקר אחר אשר בדק את השפעת מתן פרופילקטי של LGG על תופעות לוואי של טיפול אנטיביוטי שניתן לכ-120 ילדים עם זיהומים במערכת הנשימה, היה שיעור השלשול בקרב הילדים שטופלו ב-LGG 5% לעומת 16% בקבוצת הביקורת , במהלך השבועיים שלאחר הטיפול האנטיביוטי.(10)

בטיחות מתן פרוביוטיקה בילדים:
מאז תחילת המאה ה-20 כאשר התחילו במתן פרוביוטיקה, מחקרים בדקו את היעילות והבטיחות של פרוביוטיקה בעיקר של הלקטובצילוס. ב-review שפורסם ב-2003 (11) נמצא שהסיכון לזיהום מלקטובצילוס למי שצרך פרוביוטיקה הוא זהה לזיהומים אחרים . בנוסף, צריכת הפרוביוטיקה נותנת סיכון מזערי לצרכנים כולל מדוכאי מערכת החיסון. ישנם מספר תיעודים לגבי בטיחות של לקטובצילוס עקב מספר דיווחים על מבוגרים שהציעו קשר בין פרוביוטיקה לסיבוכים. (11)

שני תיאורי מקרה מבית חולים בצפון קרולינה, שפורסמו ב-2005 (8) באים להזכיר לנו כי למרות תוצאות מעודדות לגבי יעילות תוספים פרוביוטיים לשלשול בילדים, הם אינם נטולי סכנה.

מתוארים שני מקרים של מתן Lactobacillus GG במינון של 10 בתשיעית על מנת להתגבר על שלשול שנגרם מאנטיביוטיקה רחבת טווח שניתנה לפרקי זמן ארוכים. מקרה ראשון נוגע לתינוק בן 6 שבועות שטופל בזיהום לאחר ניתוח לב. מקרה שני עוסק בילדה בת 6 שנים עם שיתוק מוחין שאושפזה בשל דלקת בדרכי השתן. בשני המקרים, מספר ימים לאחר לקיחת הפורמולה המועשרת התפתח ספסיס קשה עד כדי צורך בתמיכה נשימתית. בשני המקרים בודד Lactobacillus GG כמחולל יחיד בדם החולים. הפסקת מתן של התוסף הפרוביוטי וטיפול בפניצילין הביא לשיפור מהיר במצבם (8). הפתוגנזה של זיהומים כתוצאה מספסיס של לקטובצילוס עדין לא ידועה. כנראה יש קשר למינון ולצפיפות החיידקים וביכולת שלהם לבצע טרנסלוקציה לדם. פגיעה בשלמות המעי כמו כיבים במוקוזה או דלקת כנראה מאפשרת את הטרנסלוקציה של החיידקים דרך מוקוזת הפה או המעי ומאפשרת את הבקטרמיה והתחלואה הקשורה בזה. במחקר זה הבקטרמיה שהייתה במטופלים נוצרה כנראה עקב טרנסלוקציה של ה-LGG שניתן בטיפול. איסכמיה של המעי כתוצאה מתפקוד לבבי לקוי יכולה לפגוע במוקוזת המעי וכך נוצרת יכולת המעבר של החיידקים הפרוביוטים לעבור לזרם הדם.(8)

ה-WHO אישר ב-1981 שימוש בחיידקים לקטיים בתרכובות מזון לתינוקות. לפי התקן השוק האירופאי המשותף (EEC) שפורסם ב-1995 ניתן להוסיף מרכיבים פרוביוטיים לפורמולות כבר מגיל לידה. לעומת זאת, ה-FDA ב-2002 נתן אישור לתוספת כזו רק מגיל 4 חודשים בלבד. כיום בישראל ניתן למצוא פורמולה חלבית של חברת מטרנה המכילה מרכיבים פרוביוטים. התוספת הפרוביוטית מאושרת לשימוש רק לתינוקות מגיל 4 חודשים.

סיכום:
ישנה כמות רבה מאוד של מחקרים העוסקים בפרוביוטיקה בכלל ובהקשר של שלשול בתינוקות וילדים בפרט. מאחר שקיים מגוון סוגים של חומרים פרוביוטים, אשר מיוצרים בשיטות שונות ומתווספים למוצרי מזון שונים בצורה חיה או מומתת ובמינונים משתנים, ההשוואה קשה. נוספים לקושי בהערכה חברות התרופות ויצרניות הפורמולה אשר מממנות את רובו הגדול של המחקר בתחום ובודאי היו רוצות תוצאות שיתאמו את התוכנית הכלכלית שלהן. למרות הקושי שקיים בהערכה והשוואה של הנתונים בתחום, המגמה ברורה. קיים קונסנזוס לגבי בטיחותם של החומרים הפרוביוטים, למרות נורת אזהרה שצריכה להישאר דולקת. קיימת גם מגמה המצביעה על יתרון בשימוש יומיומי בפרוביוטיקה להפחתת חומרת שלשול וסיבוכיו ואולי אף קיצור אפיזודות שלו. נראה כי השימוש יכול להפחית עומס על מערכת הבריאות בשל מגמה של פחות ביקורי מרפאה ופחות לקיחת אנטיביוטיקה. כפי שנאמר בראשית העבודה, היקף תופעת השלשול הופך כל שיפור קל למשמעותי ברמת החברה.

חומרים פרוביוטיים מהווים חלק מתזונתו הטבעית של תינוק יונק . פלאי ההנקה ידועים עוד מראשית האנושות וכפי הנראה הפרוביוטיקה היא חלק מהפלא. מסקנה עקיפה אך חשובה ממחקר זה היא החשיבות הגדולה בעידוד נשים להניק .


ביבליוגרפיה

(1) אשכנזי ש. מחלות זיהומיות. בתוך שוחט מ, אשכנזי ש (עורכים). רפואת ילדים. אוניברסיטת תל-אביב:דיונון,2003: 199-200.


(2)Van Niel C W, Feudthner C, Garrison M M, Chritakis D A. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea: a meta-analysis.Pediatrics2002;109:678-684

(3)Weizman Z Asli G Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents.Pediatrics2005;115:5-9.

(4)Correa N B, Peret Filho L A, Penna F J, Lima F M, Nicoli J R. A randomized formula controlled study trial of Bifidobacterium lactis and Streptococcus thermophilus for prevention of antibiotic- associated diarrhea in infants.J Clin Gastroenerol2005;39(5): 385-9.

(5)Thibault H, Aubert-Jacquin C, Goulet O. Effect of long-term consumption of fermented infant formula (with Bifidobacterium breve c50 and Streptococcus thermophilus 065) on acute diarrhea un healthy infants.J Pediatr Gastroenterol Nutr2004;39(2): 147-52.

(6)Salazar- Lindo E, Mirianda-Langschwanger P, Campos-Sanchez M, Chea-Woo E, Sack R B. Lactobacillus Casei strain GG in the treatment of infants with acute watery diarrhea: a randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial(ISRTN6736048).BMC Pediatrics2004;4:18.

(7)Saaveddra J M, Abi-Hanna A, Moore N, Yolkeb RH. Long- term consumption of infant formulas containing live probiotic bacteria: tolerance and safety.Am J Clin Nutr2004; 80(3):783.

(8)Land M H, Rouster-Stevens K, Woods C R, Cannon M L, Cnota J, Shetty A K. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy. Pediatrics 2005;115:178-181.

(9)Szajewsaka H, Mrukowicz JZ. Probiotics un the treatment and prevention of acute infection diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized double-blind placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol.2001;33:s17-25.

(10)Arvola T. Prophylactic lactobacillos GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized study.Pediatrics.1999;104:e64.

(11)Borriello SP,Hammes WP,Holzapfel W.Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteria. Clin Infect Dis.2003;36:775-80.

(12)Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) and World Health Organization (WHO). Health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria: FAO and WHO Joint and Expert Committee Report 2001. Available at: www.mesanders.com/probio_report.pdf. Accessed November 19,2004

(13)Szajewska H. Efficacy of Lactobcillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants.J Pediatr.2001;138:361.