מחזור לא סדיר

מחזור לא סדיר - מדוע?

מעגל חיי האישה ישנם קווי דמיון רבים בין ראשית גיל הפוריות לסיומו. אחד המאפיינים הבולטים של שתי התקופות הוא וסת לא סדירה של המחזור החודשי. גם הסיבה לאי סדירות זו דומה, ובשתי התקופות מרבית המקרים נובעים ממחזורים ללא ביוץ. ואולם, אם בנערה המתבגרת, ניתן ברוב המקרים לחכות ולצפות שהמחזור יסתדר באופן עצמוני, בשולי גיל הפוריות שכיחות יותר סיבות פתולוגיות לדימום הבלתי סדיר , ולכן יש להחליט בכל מקרה לגופו, מתי ואיזה בירור יש לבצע.

ההגדרה של מחזור סדיר תקין בגיל הפוריות הוא מחזור בין 21-35 יום הנמשך 2-7 ימים. מאידך, אחד המאפיינים של גיל המעבר הוא שהווסת אינו מופיע כל חודש באופן סדיר ויכול "לדלג" על חודש מסוים. ובכל זאת, ולמרות שהסיכוי להריון בגיל זה נמוך, בכל מקרה של מחזור לא סדיר נהוג ראשית לשלול אפשרות של הריון, שיכול להיות תוך רחמי, חוץ-רחמי או הפלה.

הבירור הבסיסי של דימום לא סדיר כולל את האנמנזה המפורטת, הבדיקה הגופנית , בדיקת העל-קול, ובדיקות דם בסיסיות. ככלל, ניתן עוד לפני ההפניה לרופא הנשים לשלוח את בדיקות הדם, שנועדו לשלול דימום שלא על רקע בעיה גינקולוגית. בדיקות אלו כוללות ספירת דם כולל טסיות, תפקודי קרישה, TSH, HCG לשלילת הריון ולעיתים, כאשר יש ספק לגבי תסמיני גיל המעבר FSH ו- LH (ביום 3 של הווסת).

הפרטים האנמנסטים הנם בעלי ערך רב ויכולים לכוון את הרופא לאבחנה הנכונה. כך למשל, אישה השמה לב לכך שמחזור לא סדיר מופיע לרוב לאחר קיום יחסי-מין תכוון אותנו לפתולוגיה הקשורה בצוואר הרחם. מאידך, באישה בת 50 המתלוננת על גלי חום, הזעות לילה, והתקצרות ניכרת של המרווח בין ווסת לווסת, ניתן להסתפק בשלב הראשון בבירור הבסיסי ולהסביר שמדובר בתופעות המאפיינות את גיל המעבר.

הבדיקה הגופנית כוללת את בדיקת הפות, הנרתיק, צוואר הרחם והבדיקה הבי-מנואלית של אברי האגן. מהבדיקה הגופנית ניתן לקבל מידע על נגעים בפות, בנרתיק או ע"פ צוואר הרחם, למשש את גודל הרחם ורחם שרירני, וניתן לאבחן רגישות או ממצא ציסטי ע"פ הטפולות. כחלק מבדיקה זו מבצעים גם את משטח הפאפ, כבדיקת סקירה של שנויים טרום ממאירים או ממאירים בצוואר הרחם.

בדיקת העל-קול הפכה בשנים האחרונות לחלק אינטגראלי של הבדיקה הגופנית.הבדיקה מבוצעת בד"כ בשני שלבים. בשלב הראשון, עם שלפוחית שתן מלאה, מבוצעת הבדיקה ע"פ הבטן, ואח"כ, לאחר ריקון השלפוחית, מבוצעת הבדיקה הנרתיקית. הבדיקה דרך הבטן משמשת לקבלת תמונה כוללת יותר על אברי האגן, או כשבודקים גוש היוצא מעל האגן, או כשלא ניתן לבצע בדיקה נרתיקית, כמו בנערות בתולות. הבדיקה דרך דופן הבטן מחייבת שלפוחת מלאה, ולעיתים, כאשר יש דופן בטן עבה, או הפרעה ע"י לולאות מעי, קשה יותר להבחין בפרטים. מאידך, הבדיקה הנרתיקית מאפשרת קרבה רבה יותר לאברי האגן, וזיהוי מדויק יותר של האברים והפתולוגיה (במידה וקיימת) באגן. כך למשל, כאשר קיים רחם שרירני מתגלה הפרעה לסידור הנורמאלי של סיבי שריר הרחם ומתקבלת תמונה של ממצא עגול-כהה יותר מהסביבה, של השרירן.

בדיקת העל קול תורמת פרטים רבים, שלעיתים אינם מאובחנים בבדיקה הגופנית. ניתן לקבל תיאור של רירית הרחם, האם היא אחידה וסדירה, ומה עובייה. רירית רחם עבה ולא סדירה עלולה לרמז על פתולוגיה ולכוון אותנו לבירור נוסף. ניתן גם לקבל פרטים נוספים על ממצאים בחלל הרחם, מאפייני הרחם, גודלו והמצאות שרירנים, מאפייני השחלות וגידולים שחלתיים, ונוזל או ממצא אחר באגן. במידה ומתגלה ציסטה או ממצא שחלתי אחר ניתן גם לבצע דופלר ולאפיין את מדדי זרימת הדם בממצא. גידולים ממאירים מאופיינים ע"י עושר בכלי דם בעלי תנגודת נמוכה. לעיתים, כאשר יש צורך בהדגמה מדויקת של ממצא בחלל הרחם ניתן לבצע בדיקה מדויקת יותר הנקראת הידרוסונוגרפיה. בבדיקה זו מוכנס צנתר עדין לחלל הרחם ודרכו מוזרם נוזל פיזיולוגי לחלל. הנוזל הגורם להרחבת החלל מאפשר אבחון מדויק של גבולות השרירן או פוליפ ומידת הבליטה שלהם לתוך החלל. קיימים מקרים חריגים, בהם פרט לעל-קול נדרשות בדיקות הדמיה מתוחכמות יותר כמו סורק ממוחשב (CT) או תהודה מגנטית (MRI ).

במידה והבירור הבסיסי מגלה ממצא חריג (למשל רירית מעובה או חשד לפוליפ), או לחילופין כאשר המחזור הלא סדיר נמשך והבירור שהוזכר לעיל אינו מספק, יש להמשיך ולבצע בירור נוסף. אמצעי הבירור הנוספים הקיימים הנם היסטרוסקופיה, ביופסיה של רירית הרחם במרפאה באמצעות צינורית דקיקה המוכנסת דרך צוואר הרחם לרחם ומאפשרת הוצאת גליל מרירית הרחם לבדיקה פתולוגית (פיפל), ולעיתים גרידה מלאה, בהרדמה, בחדר ניתוח.

 הנה בדיקה המאפשרת הסתכלות ישירה אל תעלת צוואר הרחם, חלל הרחם, ופתחי החצוצרות, באמצעות אופטיקה בקוטר של כמספר מילימטרים המוכנסת דרך הנרתיק לחלל הרחם . נהוג לחלק את ההיסטרוסקופיות להיסטרוסקופיה אבחנתית - כאשר מבצעים בדיקה בלבד ללא התערבות ניתוחית, והיסטרוסקופיה ניתוחית- בצוע פעילות ניתוחית באמצעות ההיסטרוסקופ, כגון הסרת פוליפ, ביופסיה מכוונת, או הסרת שרירן.

ההיסטרוסקופיה נחשבת לבדיקה האמינה ביותר לבחינת תעלת צוואר הרחם וחלל הרחם. לעומת בדיקות ההדמיה כמו העל-קול וצילום הרחם, בהיסטרוסקופיה מתקבלת תמונה ישירה מהחלל, ולכן היא נחשבת כבדיקת ה- gold standard של חלל הרחם. מחקרים רבים הראו שבהשוואה בין גרידה ( (D&C להיסטרוסקופיה, עלולה הגרידה להחמיץ כשליש מהמקרים בהם קיימים ממצאים בחלל, שיאובחנו בהיסטרוסקופיה. במקביל, עם ההתקדמות הטכנולוגית שחלה בשנים האחרונות, התפתח הציוד האנדוסקופי, כך שבאמצעות אופטיקה דקה יותר ויותר, ניתן לקבל תמונה חדה ומדויקת מתוך החלל . לכן, כיום אפשר גם לבצע היסטרוסקופיה במסגרת מרפאתית, ללא הרדמה.

ביופסיה של רירית הרחם מתבצעת במרפאה בעזרת מגרדת יניקה בקוטר של כ-3 מ"מ, המוחדרת דרך צוואר הרחם לתוך החלל, ובאמצעותה שואבים חלקי רירית. לאחר שיקוע בפרפין תועבר הרירית לבדיקה פתולוגית. הביופסיה מתבצעת ללא הרחבת תעלת הצוואר, בדר"כ אינה כואבת, ולכן אין צורך בהרדמה. מאידך, יעילותה דומה ליעילות של גרידה בהרדמה, ובכ-98% מהמקרים גרידה בהרדמה וביופסיה של רירית הרחם בעלי יעילות דומה באבחון פתולוגיה ברירית הרחם. שתי הבדיקות אינם בעלי רגישות מספקת כאשר מדובר בפתולוגיה נקודתית כגון פוליפ.

בכל אותם המקרים בהן מגלה הבירור סיבה ברורה לדימום לא סדיר יש לטפל ישירות בממצא זה. ואולם בלמעלה מ-60% מהמקרים לא מתגלה סיבה ברורה לדימום לא סדיר ואנו מגדירים את הדימום כ- dysfunctional uterine bleeding. אמצעי הטיפול העומדים לרשותנו במקרים אלו כוללים:

התקן תוך רחמי / התקן מירנה -

 יחודו של התקן תוך רחמי, הנקרא "מירנה", בכך שהוא מפריש פרוגסרון, מסוג levonorgestrel באופן מקומי ובכמות מזערית, עם ספיגה קטנה מאד למערכת הדם הסיסטמית. יש להדגיש, שהתקן תוך רחמי מסוג זה לא נועד במקור להסדרת מחזור לא סדיר, אלא לטיפול במנורגיה, דימום ויסתי ארוך וכבד. ואולם, לעיתים, לאחר התקנת המירנה הופכת האישה לאמנוראית למספר חודשים, וכך נפתרת בעיית הדמומים. בכל מקרה, יש להדגיש תמיד שבפרק זמן של כחודש מזמן ההתקנה יתכנו עדין דמומים לא סדירים והאישה חייבת להיות סבלנית בפרק זמן זה, אחרת עשוי אמצעי זה לא להתאים לה.

הטיפול התרופתי מבוסס במרבית המקרים על תכשירים הורמונלים משולבים, דמויי גלולות למניעת הריון, המכילים אסטרוגן ופרוגסטרון במינון והרכב משתנה. נמצא שכאשר הדימום הלא סדיר נגרם בשל חוסר ביוץ, הצלחת הטיפול גבוהה מאד. מאידך, במחזורים ביוצים שעור ההצלחה של הטיפול התרופתי נמוך בהרבה.

טיפולים זעיר פולשניים-

 הטיפול ה"יעיל" ביותר לפתרון בעיית מחזור לא סדיר הנו ניתוח לכריתת הרחם (היסטרקטומיה). הניתוח לכריתת הרחם מבטיח שהדימום יפסק, ואכן באופן היסטורי היה אחד הטיפולים המקובלים. אלא, שבשנים האחרונות יותר ויותר נשים מעונינות בטיפול שהוא זעיר פולשני כתחליף לכריתת הרחם. היתרון של ניתוחים או התערבויות זעיר פולשניות אלו הוא בכך שלרוב נמנעת פתיחת הבטן, ותקופת האשפוז וההחלמה קצרות בהרבה מאשר בלפרוטומיה.

האחת האפשרויות של הכירורגיה הזעיר פולשנית היא ביצוע צריבת או קילוף רירית הרחם בהיסטרוסקופיה. הניתוח מבוצע דרך הנרתיק באמצעות רסקטוסקופ. לעיתים יש לטפל באישה לפני הניתוח בזריקת אנאלוג של GNRH כדי להפוך את הרירית לדקה יותר ולקצר את זמן הניתוח. הניתוח כרוך בד"כ באשפוז יום והחזרה לפעילות מלאה מהירה. אישה המועמדת לניתוח זה חייבת להיות אישה שהשלימה את תכנית הילודה שלה, רירית הרחם נדגמה ואינה מכילה פתולוגיה, ולקבל הסבר שהצלחת הניתוח, המוגדרת כהימנעות מכריתת רחם, צפויה בכ-80% מהמקרים. קיימת היום כבר טכנולוגיה משוכללת יותר, הדורשת פחות מיומנות כירורגית ובעלת שעור הצלחה דומה, הנקראת טיפול תוך רחמי בחום, ובה מכניסים לרחם בלון העשוי מסיליקון ולתוכו מוזרם נוזל המחומם לטמפרטורה של כ - 87 מעלות.

צנתור וחסימת עורקי הרחם כטיפול בדמום רחמי לא סדיר בשל שרירנים בשיטה זו מבצעים צנתור של עורקי הכסל ושקוף של כלי הדם המזרימים את הדם לרחם ולשרירנים. לאחר הכנסת הצנתר לעורקי הרחם מזריקים דרכו חלקיקים קטנים הגורמים לחסימתו. פעולה זו מבוצעת במחלקת ההדמיה וכרוכה באשפוז של יום או יומיים להשגחה ושכוך כאב. עד היום בוצעו אלפי צנתורים כאלו ברחבי העולם עם שעור הצלחה גבוה מ-90%. לאור סיבוך נדיר של פגיעה בזרימת הדם גם לשחלות אנו מבצעים פעולה זו רק לנשים שסיימו את תכנית הפוריות.