אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס הינה מחלה כרונית ושכיחה מאוד (בין 10-15% בקרב נשים ) שמתאפיינת בעיקר בכאבי אגן כרוניים ובאי-פריון. במחלה זו, רירית הרחם, כלומר הרקמה אשר בדרך כלל מרפדת את הרחם, נמצאת מחוץ לרחם על גבי שטח איברים אחרים באגן. הרקמה שנמצאת מחוץ לרחם גורמת לגירוי של קצות העצבים של האיברים הנ"ל, מפריעה לתפקודם התקין וכתוצאה מכך לסימפטומים כמו: כאבי אגן קשים מאוד, דימום וסתי לא סדיר, הפרעות בפעילות המעיים, הפרעות בפעילות שלפוחית השתן ואי-פריון.

בשל העובדה שבאנדומטריוזיס יש "חיקוי" של בעיות באזור האגן,המעיים ושלפוחית השתן ובשל ההבנה הלקויה והמודעות הנמוכה של המחלה, אבחון המחלה והטיפול בה עשוי לקחת שנים.

גורמים לאנדומטריוזיס



כאמור, רירית רחם זו השכבה שמרפדת את חלל הרחם. אך, באחוז מסוים של נשים, חלקים מרקמת האנדומטריום נמצאים במיקום אחר באגן או בבטן : שחלות, רחם, חצוצרות, מעיים, שלפוחית השתן, הליגמנטים - אשר מחזיקים את הרחם ובחלל ע"ש דוגלאס (האזור שבין הרחם למעיים). במקרים שכיחים פחות, הרקמה יכולה להימצא בקיבה ובסרעפת ואף בפריקרדיום.

לא ברור בדיוק מדוע הרקמה שאמורה להימצא באופן נורמלי ברחם מגיעה אל מחוצה לו. עם זאת, למרות שרקמה זו נמצאת מחוץ לרחם, היא ממשיכה להתנהג כרירית הרחם רחמי, כלומר, היא מושפעת מאותם הורמוני מין- אסטרוגן ופרוגסטרון.

במהלך המחזור ההורמונלי בגוף, אשר משכו הממוצע הוא 4 שבועות,הורמונים אלו אחראים לעיבוי רירית הרחם בחלק הראשון של המחזור ובחצי השני, במידה ואין הריון, הם אחראים לשבירה ולדימום הרירית.

בניגוד לרירית הרחם ברחם שעוברת דרך צוואר הרחם והנרתיק ומהווה למעשה את הווסת, לרקמה שנמצאת מחוץ לרחם אין לאיפה לדמם אלא למשטח של האיברים והרקמות סביבה.

זה גורם לגירוי אשר מוביל לזיהום, יצירת צלקת (רקמה פיברוטית לא תקינה) ולעיתים ליצירת הדבקויות בין איברים.

עם התקדמות המחלה, האזורים עם רירית הרחם האבנורמלית גדלים ועלולים בסופו של דבר ליצור ציסטות. בדרך כלל הציסטות קטנות (פחות מ 2 ס"מ בקוטר), אך הן עשויות להגיע לגודל של 10 ס"מ ועוד. הציסטות בשחלות נקראות "ציסטות שוקולדיות" או אנדומטריומות.

סימני אנדומטריוזיס



מאחר והציסטות יכולות להימצא ברחבי האגן ובאזור הבטן ישנם הרבה סימפטומים לא ספציפיים אשר מקשים על אבחון המחלה. הביטוי העיקרי של המחלה הוא כאבי בטן ואגן, אולם לא ידוע בוודאות מדוע אנדומטריוזיס גורם לכאב. סימנים נוספים כוללים:

  • עייפות כרונית.
  • כאבי וסת חזקים במיוחד.
  • אי-פריון - בשכיחות מסוימת גם שחלות פוליציסטיות.
  • בעיות גניקולוגיות נוספות - בשכיחות מסוימת - מומים רחמיים (מחיצה ברחם, רחם דו קרני)
  • בעיות מעיים.
  • כאבים בעת מתן שתן.
  • כאבים בעת או אחרי יחסי מין.
  • מחלות אוטואימוניות.
  • אלרגיות.

הטיפול באנדומטריוזיס



אין כיום טיפול ידוע לאנדומטריוזיס, עיקר הטיפולים עוזרים בהקלת הסימפטומים ומנסים למנוע יצירה של ציסטות:

הורמונלי


הגישה העיקרית היא שימוש בטיפול הורמונלי אשר ידכא את הגדילה של רירית הרחם על ידי הפרעה לייצור ההורמונים המחזורי. בצורה זו תמנע גדילה של הציסטות משום שתמנע גדילה של הרירית. המשפחות העיקריות של התרופות, הן: אנאלוגים של GnRH, גלולות למניעת הריון שנלקחות ברצף, דנזול וחסמי ארומטאז. הבעיה העיקרית בטיפול ההורמונלי היא שלעיתים תופעות הלוואי עלולות להיות קשות ולהשפיע על איכות החיים. בדיכוי של דקאפפטיל לדוגמא נשים רבות מרגישות סימפטומים של גלי חום, אוסטאופורוזיס, מיגרנות קשות, בעיות זכרון ועוד.

ניתוחי


כיום , לפרוסקופיה (ניתוח דרך חתך קטן בבטן בעזרת סיב אופטי) הנה הכלי העיקרי לאבחון מובהק של אנדומטריוזיס ולטיפול. המטרה הינה להסיר את כל הציסטות וההידבקויות שנוצרו בגלל האנדומטריוזיס. לרוב, הניתוחים המטפלים באנדומטריוזיס מבוצעים ע"י לפרוסקופיה. ללפרוסקופיה יתרונות רבים על לפרוטומיה (חתך בטני רחב) כולל החלמה מהירה יותר ותוצאה קוסמטית יפה יותר. בהדסה כמו במקומות רבים בעולם משתמשים בניתוח זה באנרגיה של לייזר על מנת לדייק בטיפול במוקדי אנדומטריוזיס תוך מניעת נזק סביבתי לרקמות בריאות. בשל מורכבות ניתוחים אלו יש יתרון בשיתופי פעולה בתוך בית החולים ומחוצה לו. בבית החולים שותפים רופאים בכירים במחלקות כירורגיה ואורולוגיה. כמו כן נעזרים במומחים בהדמיה והרדמה. לצוות אנדומטריוזיס בהדסה שיתוף פעולה עם רופאים בחו"ל העוסקים בניתוחים אלו כגון צוות באוקספורד, בריטניה וטורונטו קנדה. כמו כן אנו מקיימים חילוף ידע וניסיון, הכשרת רופאים וניתוחים משותפים.


תוצאות הניתוח



כאב


שבע עד שמונה נשים מכל עשר שנותחו מציינות שיפור ניכר בכאבים לאחר ניתוח. מתוך עשר נשים שחשו טוב יותר, 9 ציינו שביעות רצון אחרי שנה ואילו חמש ציינו שיפור ניכר בכאבים גם חמש שנים לאחר הניתוח. לאחר הניתוח במקרים בהם דרגת המחלה חמורה, כלומר שישנן ציסטות רבות או שיש צורך בהסרה של חלק מהמעי, עוברים ללפרטומיה.

פוריות

בהרבה מקומות בעולם ניתן דגש רב לניתוחים לפרוסקופיים לשיפור הפוריות. עם זאת יש לזכור כי כשמדובר בבעיית פוריות ללא כאבים יש כנראה יתרון רב בטיפולי פוריות / הפריה חוץ גופית. בשל זמינותם של טיפולים אלו בישראל, אנו מייעצים למטופלות לשקול את החלופות השונות. במקרים רבים נעדיף לבצע טיפולי פוריות והפריה אם המטרה העיקרית היא פוריות.

 

סיבוכי ניתוחים לפרוסקופיים ולפרוטומיים לאנדומטריוזיס



סיבוכי ניתוחים לפרוסקופיים ולפרוטומיים לאנדומטריוזיס כוללים:

  • כאב בגרון בשל ההנשמה להרדמה כללית.
  • כאבים בכתפיים למספר ימים
  • כאבים בצלקות הניתוחיות
  • תחושה כללית רעה ליום יומיים.
  • סיבוכים אחרים הם נדירים אך משמעותיים יותר וכוללים:
  • נזק למעי או דרכי השתן
  • דימום לתוך הבטן
  • הידבקויות בין אברי הבטן (עלול לגרום לכאבים ובעיות פוריות
  • פקקת ורידי הרגליים ותסחיף ריאתי
  • זיהום בטני
  • לאחר הניתוח דרוש לעיתים לתת טיפול הורמונלי לדיכוי הפעילות השחלתית, על מנת למנוע יצירה מחודשת של ציסטות. הטיפול חייב להמשך כל עוד יש מחזור חודשי או שאין הריון.

אנדומטריוזיס ותת פריון:

תת פריון היא אחת ההסתמנויות השכיחות באנדומטריוזיס (Endometriosis). היא מהווה ללא ספק את אחד החששות הגדולים של הסובלות מאנדומטריוזיס. לרוע המזל אנדומטריוזיס שכיחה בנשים דווקא בתקופת הפריון. יש לומר בהגינות שקיימת אי בהירות בספרות הרפואיות לגבי חלק מהסוגיות העוסקות במטופלות אנדומטריוזיס הסובלות מפגיעה בפוריות. הטיפול שמטרתו השגת הריון הינו מאתגר וחשוב לשקול היטב את תוכנית הפעולה על מנת שלא לעכב את המטופלת בנסיונות עקרים חוזרים או אף לפגוע בסיכוייה להרות.
הבה נתחיל בנקודה שכן ברורה - אנדומטריוזיס עלול לגרום לתת פריון:

ניתן ללמוד זאת ממחקרים אפידמיולוגים לפיהם אחוז הנשים עם בעיות פריון גבוה יותר בקרב נשים עם אנדומטריוזיס. כמו כן אחוז הנשים הסובלות מאנדומטריוזיס במרפאות פוריות הוא כ-30% בעוד ששיעור אנדומטריוזיס באוכלוסיה עומד על כ-10%.

במחקרים אחרים בהם נטלו ביציות מנשים עם אנדומטריוזיס ולאחר הפריה עם זרע השתילו אותם בנשים ללא אנדומטריוזיס נמצא ששיעור ההריונות היה קטן יותר וזאת מכיוון שהביציות נלקחו משחלות שהיו באגן עם נגעי אנדומטריוזיס.

שני גורמים עיקריים מסבירים את הירידה בפוריות אצל נשים עם אנדומטריוזיס:

  • בשלבים מתקדמים של אנדומטריוזיס ישנה פגיעה אנטומית הגורמת לשינוי המבנה התקין של איברי הרביה. הסיבה לכך היא הדבקויות העלולות לגרום ל"אגן קפוא". ההדבקויות גורמות לפגיעה ביכולת החצוצרה לקלוט את הביצית שבייצה ולאפשר הפרייה עם תא הזרע.
  • ככל הנראה ישנה הפרשה של חומרים דלקתיים המצויים בנוזל חלל הבטן והפוגמים באיכות הביציות ובאיכות העוברים ולכן מפחיתים את יכולת ההשרשה ברחם.

חשוב לומר, ישנם נשים רבות הסובלות מאנדומטריוזיס ואפילו קשה שאין להן כל פגיעה בפוריות. ישנן אחרות "המתעכבות" בהשגת הריון יחסית לחברותיהן הבריאות ורק חלק מהחולות באנדומטריוזיס נזקקות לטיפול פוריות על מנת להרות.

ככלל, ההמלצה לנשים הסובלות מאנדומטריוזיס היא לנסות להקדים את נסיונות הכניסה להריון ולא לדחות אותם לגילאים מאוחרים. ברור שלא תמיד המלצה זו מתיישבת עם נסיבות החיים אבל היא כן צריכה להיות גורם בקבלת ההחלטות. חשוב לציין שניתן היום, על פי החוק שנחקק לפני שנה בישראל, לשמר פוריות על ידי הקפאת ביציות. תהליך זה קיים ברוב יחידות הפוריות בארץ והוא מיועד לנשים בגילאים 30-41.

הטיפול בפוריות המקובל במרפאות פוריות הוא השראת ביוץ בשלבים מוקדמים של אנדומטריוזיס והפריה חוץ גופית(IVF) בשלבים מתקדמים. אין ספק שישנה עליה בשיעור ההריונות אצל חולות אנדומטריוזיס שטופלו לעומת נשים שניסו להרות ללא כל טיפול. אחד הקשיים בטיפולים הללו הינו שבחלק מהמקרים הם גורמים להחמרה ניכרת בתסמינים (בעיקר כאבים). כמו כן בדרך כלל מדובר בתהליכים ממושכים הדורשים בדיקות דם, אולטרסאונד ודיקור לשאיבת ביציות. היתרון בטיפולים אלו הוא כמובן ההימנעות מניתוח שעלול להיות כרוך בסיבוכים. הטיפול בהפרייה חוץ גופית "עוקף" את הבעיה המכאנית הקשורה בהידבקויות וכמו כן בשל הביוץ ושיפור יכולת ההפריה עוקף את המכשולים שמקורם בנגעי האנדומטריוזיס.

שאלה שאינה פתורה לחלוטין היא האם אנדומטריוזיס פוגם בהצלחת טיפולי פוריות בהפריה חוץ גופית. הספרות הרפואית אינה חד משמעית לגבי התשובה. מספר פקטורים עלולים להשפיע. ראשית חומרים דלקתיים המשפיעים ישירות על איכות הביציות. שנית ההידבקויות האגניות עלולות להקשות על שאיבת ביציות. גם נוכחות של אנדומטריומות (ציסטות אנדומטריוזיס המכילות דם ישן) בשחלות עלולות להפריע בהשגת מספר ביציות מספק.

אנדומטריומות עלולות גם לפגוע באיכות ההורמונלית של השחלות.

מחקר חשוב שסקר ואסף נתונים מצבר מאמרים (מטה אנליזה) ופורסם בשנת 2002 בעיתון הרפואי היוקרתי Fertility and Sterility השווה בין טיפולי IVF אצל חולות עם אנדומטריוזיס לעומת טיפולי IVF אצל מטופלות ללא אנדומטריוזיס. המחקר מצא שאנדומטריוזיס גורם לירידה בהצלחת טיפולי IVF. יתרה מכך, ככל שהאנדומטריוזיס היה חמור יותר כך הייתה גדולה השפעתו על ההפחתה בהשגת הריונות בטיפולי IVF. לדוגמא באנדומטריוזיס חמור הייתה הפחתה של 36% בהשגת הריונות.

הטיפול הניתוחי באנדומטריוזיס הינו מורכב ודורש מיומנות הקיימת רק במספר מרכזים בארץ. בניתוח מושם דגש על שימור הרחם והשחלות. במהלך הניתוח מסירים את כל נגעי האנדומטריוזיס הנמצאים באגן, מנרמלים את האנטומיה על ידי פתיחת הדבקויות. מסירים ציסטות שחלתיות ומוודאים שהחצוצרות אינן חסומות. הניתוח הנרחב נעשה בגישה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה) המאפשרת הפחתה ברמת הכאבים, החלמה מהירה וחזרה מהירה לשגרה.

הטיפול הניתוחי הוכח כיעיל בשיפור הפוריות אצל נשים הסובלות מאנדומטריוזיס בשלבים שונים. בשנת 1997 הראתה קבוצת חוקרים קנדית שנשים עם אנדומטריוזיס בשלבים מוקדמים שעברו ניתוח לפרוסקופי לכריתת נגעים מטעמי פוריות הצליחו יותר בהשגת הריון - 30% לעומת 17% בלבד בקבוצת הביקורת. גם באנדומטריוזיס קשה המערב את המעיים הוכחה יעילותו של הטיפול הניתוחי. במחקר שפורסם לפני שנה על ידי קבוצת רופאים מצרפת נמצא ש-59% מהמטופלות הרו לאחר ניתוח לפרוסקופי.

מהו הטיפול הנכון ביותר למטופלות - ניתוחי או הפריית מבחנה, על כך עדיין אין תשובה ברורה. בישראל שבה יש מימון לטיפולי IVF וזמינות גבוהה בשל מספר יחידות IVF גבוה במיוחד הדילמה היא אף קשה יותר. לכל אחד מהטיפולים יש פוטנציאל לסייע אך גם סיכוי לסיבוכים וקשיים. לדעתי יש לשקול כל מקרה לגופו ליידע את החולה על מגוון האפשריות העומדות בפניה ולעזור לה לבחור את הטיפול המתאים ביותר למצבה.

במחקר חשוב העוסק בדילמה הטיפולית , שפורסם לאחרונה במגזין הרפואי Reproductive Biomedicine Online השתתפו 825 מטופלות שסבלו מבעיות פוריות על רקע אנדומטריוזיס. גילן הממוצע היה 35, והן התקשו להרות במשך כשלוש שנים. המחקר, שנערך במרכז פוריות גדול בספרד כלל 3 זרועות טיפול: 483 מהנשים טופלו בגישה המשולבת והופנו תחילה לניתוח להסרת נגעי האנדומטריוזיס. לאחר הניתוח הזוגות ניסו להרות כשנה באורח ספונטני. בתום השנה הופנו הנשים שלא הצליחו להרות למרכזי הפריה חוץ גופית. הקבוצה השנייה של הנשים מנתה 173 נשים שביקשו לעבור IVF ולא ניתוח. קבוצת הביקורת מנתה 169 נשים שלא טופלו כלל.

מקרב הנשים שעברו ניתוח- 54% הרו באופן טבעי, ללא כל טיפול רפואי נוסף. ובקרב מנותחות צעירות יותר, שגילן עד 35 שנים הצליחו 61% מהנשים להרות באופן ספונטני.

מבין הנשים המנותחות שלא הצליחו להרות במשך שנה והופנו להפריה חוץ גופית, הצליחו להרות עוד 56 נשים. סך הכל שיעורי ההריון שהושגו לאחר ניתוח להסרת נגעי אנדומיטריוזיס עומד על 65%.

מתוך 173 הנשים שפנו ישירות ל-IVF הרו 32% (68) נשים. רק 11% מהנשים בזרוע הביקורת שלא טופלו הצליחו להרות. מסקנת החוקרים הייתה שלשיטה המשולבת הכוללת ניתוח תחילה, נסיון להרות ספונטנית במשך שנה ורק אז טיפולי IVF ישנה עדיפות על כל שאר השיטות .

לסיכום, אנדומטריוזיס שכיחה בגיל הפריון ובעלת פוטנציאל לפגוע בפוריות. ניתן לשפר את סיכויי ההפריה הן בגישה לא ניתוחית על ידי השראת ביוץ וטיפוליIVF והן על ידי ניתוח לפרוסקופי לכריתת הנגעים. לניתוח הלפרוסקופי פוטנציאל לאפשר הריון ספונטני ללא טיפולי פוריות נוספים. חשוב מאד לדעת על שתי האפשרויות ולבחור ביחד עם המטופלת את הטיפול המתאים מבחינתה. ההעדפה הקיימת היום במרפאות הפוריות בארץ להימנע מטיפול ניתוחי אינה נכונה והתירוץ שטיפולי IVF ניתנים בחינם בארץ איננו מספק. בתהליך ההחלטה צריכים להילקח שיקולים נוספים מעבר לשיקול הכספי. מודעות של המטופלת תאפשר לה להגיע להריון הנכסף בדרך המתאימה ביותר עבורה.