צנתור

צנתור לב

הוא שיטה הבודקת אם יש חסימות או היצרויות בעורקי הלב הכלליים, ומסייעת בפתיחתם.

מהי היצרות עורקים כליליים?

היצרות עורקים כליליים נוצרת בעקבות נזק שנגרם לתאי הציפוי הפנימי של דופן העורק. למרות שיש נטייה גנטית, הנזק הראשוני נגרם מגורמי סיכון כגון עישון, יתר לחץ דם, סוכרת ועליית רמת שומני הדם. בהמשך חודר הכולסטרול ה"רע" (LDL) דרך תאי הציפוי. התהליך גורם להתרבות של תאי שריר חלק, העוטפים באופן רגיל את העורק וחודרים אל השכבה הפנימית. נוסף לכך יש שקיעה של סידן, ותערובת זו יוצרת את הרובד הטרשתי המכיל ליבה שומנית ומעטפת רקמת חיבור.

המשך התפתחות הרובד הטרשתי יכול להתרחש בשני אופנים:

תהליך ממושך: תהליך הנמשך שנים רבות, שבמהלכו מחמירה ההיצרות. בדרך כלל, כאשר מידת ההיצרות בעורקי הלב הכליליים מגיעה ל-70%-60% מקוטר העורק, עלולים להופיע תעוקת חזה במאמץ, כאבים או סימנים גופניים אחרים.
במחלת לב כלילית (איסכמית) הטרשת פוגעת בעורקים הכליליים (העורקים המובילים דם לשריר הלב). כאשר זרימת הדם נמוכה, המצב נקרא איסכמיה, ואם היא מתרחשת בלב, היא איסכמיה של הלב. הביטוי הגופני השכיח במקרה זה הוא של אי-נוחות או לחץ בחזה בזמן מאמץ או התרגשות. מצב זה נקרא תעוקת לב יציבה.
תהליך חד (מהיר): מעטפת הרובד הטרשתי עלולה להיקרע ולגרום ליצירת קריש דם כתוצאה מסיבות שונות, כגון סוכרת או יתר לחץ דם לא מאוזנים, מאמץ גופני חד ופתאומי, התרגשות ותהליכים דלקתיים שונים. קריש זה עשוי לכסות את אזור הקרע ולחסום את העורק לחלוטין או כמעט לחלוטין. זהו מצב של תסמונת כלילית חריפה. אם התהליך גורם להפסקת זרימת דם מוחלטת, מתרחש אוטם שריר הלב (התקף לב) ואם החסימה אינה שלמה המצב נקרא תעוקה בלתי יציבה.
תהליך הטרשת מתחיל כבר בילדות, והוא נמשך בקצב משתנה עשרות שנים עד להופעת אירוע לב או אירוע מוחי חד. קצב התקדמות הטרשת נקבע בעיקר לפי גורמי הסיכון הניתנים למניעה.

מתי מצנתרים?

צנתור דחוף מבוצע במקרים הבאים:
  • אוטם שריר הלב - צנתור לב טיפולי בשעות הראשונות של אוטם שריר הלב על ידי פתיחת העורק באמצעות בלון בשילוב תרופות ותומכן, מקטין את הנזק לשריר הלב ומשפר את איכות חיים ומאריך את תוחלתם.
  • צנתור לב אלקטיבי (מתוכנן) מבוצע במקרים הבאים:
    מטופלים עם תעוקת חזה יציבה - כאבים בבית החזה כתגובה למצבי דחק גופני או נפשי, לאחר שעלה חשד להיצרות בעורק או בעורקים גדולים בבדיקות בלתי פולשניות, כמו בדיקת מאמץ או מיפוי לב; מטופלים ללא תלונות כאשר תבחיני מאמץ מדגימים חשד להיצרות בעורק כלילי גדול (איסכמיה שקטה); מטופלים עם תלונות על כאבים בבית החזה ממקור לא ברור, הגורמים לאשפוזים חוזרים.

בטיפול בצנתור לב טיפולי לפתיחת העורקים שיטות שונות:

אנגיופלסטיה בצנתר בלון (PTCA או PCI): זו השיטה הראשונה שפותחה, אך גם כיום, לאחר שיפורים טכנולוגיים גדולים, יישומה הוא הנפוץ ביותר (במשולב עם תומכנים / סטנטים). בצנתור לב זה מוחדר תיל מתכתי עדין מעבר להיצרות או לחסימה בעורק ועליו מועבר צנתר בלון שקוטרו פחות ממ"מ אחד. הבלון שבקצה הצנתר מנופח ניפוח ידני מבוקר, והוא שובר את הרובד הטרשתי ודוחס אותו לדפנות כלי הדם.

  • תומכן (Stent): תומכן-סטנט הוא גליל רשת מתכתי דק ביותר, המורכב על הבלון שבקצה הצנתר. כשמנפחים את הבלון, התומכן נפתח, נצמד לדופן העורק, ונשאר במקום לאחר התרוקנות הבלון והוצאתו אל מחוץ לגוף.
    תחום התומכנים נתון בתנופת פיתוח אדירה. שינויים בסוג המתכת, בעוביה ובמבנה הרשתי וכן ציפויה בתרופות משפרים באופן ניכר את תכונות התומכן. הרחבת העורק בעזרת בלון ושילוב תומכנים ותרופות, היא שיטת הצנתור הנפוצה ביותר, ובאמצעותה הצליחו להקטין את שיעור חזרת ההיצרות עד ל-20%. התומכנים הנמצאים כיום בשימוש ביחידת הצנתורים בשיבא הם מהדגמים המתקדמים ביותר וב-100% מהמקרים משתמשים בתומכנים משחררי תרופה המקטינים את הסיכון להתפתחות היצרויות חוזרות באזור העורק שטופל.

צנתור לבבי

פעולה המבוצעת בלב ובעורקיו על ידי החדרת צנתר (צינור זעיר) המוחדר לכלי הדם דרך מפרק כף היד או דרך המפשעה. צנתור זה מבוצע ללא פתיחת בית החזה.
בצנתור ניתן לאבחן ולטפל במחלות כלי הדם, במחלות מסתמים ובמחלות שריר הלב.
בשנים האחרונות, עם הבנת התהליכים שביסוד מחלות הלב ועם ההתפתחות הטכנולוגית ומזעור המכשור, הפך צנתור לכלי מרכזי לאבחון וטיפול במחלות לב.
המחלקה לצנתורים במרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה בעין כרם ובהר הצופים מבצעת אלפי צנתורי לב בשנה.
צוות היחידה כולל רופאים מצנתרים, אחיות, טכנאים ואנשי מנהלה, כולם אמונים על שירות יעיל ומסור לרווחת המטופל ובני משפחתו. חדרי הצנתור פועלים כל שעות היממה בכל ימות השנה.
במחלקת צנתור לב של הדסה חמישה חדרי צנתור חדישים המצויידים במיטב המכשור להדמייה וטיפול. העבודה בחדרי הצנתור מתאפיינת בהקפדה על סטנדרטים רפואיים גבוהים מאד, תוך שימוש בטכנולוגיות רפואיות חדישות ומתקדמות. זאת תוך שימת דגש מיוחד על תקשורת עם המטופל ובני משפחתו אודות הצנתור.  

צנתור לב תפעולי-מטרת הבדיקה

צנתור לב טיפולי (Coronary Angioplasty) נועד בכדי לפתוח הצרויות וחסימות בעורקים הכלליים. צנתור טיפולי מתבצע בהמשך לצנתור אבחוני, או כאמצעי חרום וכטיפול מציל חיים במקרה של התקף לב.
צנתור לב אבחוני, הנקרא גם אנגיוגרפיה כלילית (Diagnostic Coronary Angiography) נחשב כיום כאמצעי הרפואי היעיל ביותר לאבחון טרשת בעורקים הכליליים. צנתור לב אבחוני הינו פעולה פולשנית, שכרוכה בהחדרת צנתר אל העורקים הכליליים, דרך עורק ראשי במפשעה או ביד. החדרת הצנתר מבוצעת תחת הנחייה של צילום רנטגן. לפיכך, צנתור לב אבחוני לא יבוצע בנשים הרות, מאחר וצילומי רנטגן עלולים להזיק להתפתחות העובר. במהלך הצנתור, מודגמים ביעילות מבנה העורקים הכליליים, הצרויות בכלי הדם, חסימות (אם קיימות), הפרעות פתולוגיות בזרימת הדם ללב, פעילות מסתמי הלב, ויכולת ההתכווצות של שריר הלב וחדרי הלב. לפיכך משמש הצנתור ככלי אבחוני ממעלה ראשונה לאבחון מצבים פתולוגים לא רק בעורקים, אלא גם בלב.
צנתור טיפולי מבוצע תמיד בהמשך לצנתור אבחוני – וזאת בכדי לטפל בבעיות שנמצאו, כלומר להרחיב הצרויות בעורקים ולפתוח עורקים חסומים על ידי הכנסת תומכנים (Stents, סטנטים).

מהן התוצאות המצופות מצנתור לב טיפולי?

לאחר פתיחה מוצלחת של הצרויות או חסימות בעורקים הכליליים תשתפר זרימת הדם לשריר הלב, דבר שמשפר את תפקוד הלב. באנשים אשר סבלו מקוצר נשימה או תעוקת חזה במאמץ, הצנתור הטיפולי יגרום להקלה משמעותית בתסמינים.

כיצד מבוצע צנתור לב טיפולי?

צנתור לב טיפולי מתבצע בחדר צנתורים, בהרדמה מקומית, כך שהמטופל נותר בהכרה מלאה במהלך כל הפעולה. חומר מאלחש קצר טווח יוזרק ישירות למפשעה וישפיע באופן מיידי, כך שתימנע מהמטופל אי נוחות או כאב במהלך הצנתור.
לאחר וידוא ההרדמה, מחדיר הקרדיולוג המצנתר שרוולית פלסטית דקה בקוטר כ- 2 מילימטרים דרך עורך המפשעה או עורק היד. שרוולית זו מכילה בתוכה את הצנתר, שהוא למעשה צינור פלסטיק ארוך ודק. דרך הצנתר מזריק הרופא חומר ניגודי (נוזל המכיל יוד), שמאפשר לראות בברור את העורקים הכליליים בסרט הרנטגן.
עם התקדמות הצנתור, מחדיר הרופא את הצנתר במעלה העורק דרכו נכנס לגוף, דרך אבי העורקים עד לבסיס אבי העורקים ועד הלב. כל התהליך מבוצע תחת הנחיית צילום רנטגן, ומוצג על גבי מסכים בחדר הצנתורים. הצנתור מאפשר לרופא לזהות ביעילות אזורים של הצרות או חסימה בעורקי הלב, אשר פוגעים באספקת הדם התקינה אל שריר הלב.
ברגע שהמנתח מזהה את ההיצרות או החסימה בכלי הדם, מתחיל החלק ההתערבותי - טיפולי של הצנתור הכולל את פתיחת העורקים והרחבתם באמצעות ניפוח בלון שנמצא בקצה הצנתר. ניפוח הבלון מרחיב את העורק לפרקי זמן קצרים, במהלכם מתכווץ המשקע השומני בדופן כלי הדם ונדחק לדפנות. בצורה זו, מרחיב הקרדיולוג את העורקים החסומים ומחדש את זרימת הדם דרכם. פעולת ניפוח הבלון עלולה לגרום לתחושת אי נוחות למטופל, אך מדובר בפרקי זמן קצרים ביותר (שניות).
ברוב המוחלט של המקרים, יחדיר המצנתר תומכנים מתאימים (סטנטים, Stents), שמטרתם להשאיר את כלי הדם פתוחים. הסטנט הוא סליל עשוי מתכת המושתל בתוך העורק החסום ומשמש כשלד פנימי העוזר להשאיר את חלל העורק פתוח לרווחה ולאפשר לדם לזרום בעורק ללא הפרעה. בסיום הפעולה מוציא הרופא את הצנתר מהעורק דרכו נכנס אל גופו של המטופל, ואזור הדקירה ייחבש בתחבושת לחץ.

תחת איזה סוג הרדמה מבוצע צנתור לב טיפולי?

הרדמה מקומית.

כמה זמן אמורה להימשך צינתור לב?

30-60 דקות.

מהם שעורי ההצלחה של צנתור לב טיפולי ובאילו סיכונים הוא כרוך?

על אף שמדובר בפעולה קצרה ושכיחה, חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך צנתור טיפולי. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את הקרדיולוג המצנתר לגבי הרקע הרפואי של המטופל המועמד לצנתור, כדי שיוכל להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי.
הסיבוכים בעקבות צנתור לב טיפולי כוללים דימום באזור המפשעה, התקף לב עקב חסימה של עורק כלילי, אירוע מוחי בעקבות קריש דם, מפרצת בעורק המפשעה, הפרעות קצב לב, נזק כלייתי מחומר הניגוד, ותגובה אלרגית לחומר הניגוד. סיבוכים אלו מתרחשים בקרב כ- 2% מהמטופלים. על מנת לצמצם את הסיכון להתפתחות קרישי דם במהלך ולאחרי הצנתור, מקובל לתת למטופל מדללי דם כגון הפרין (heparin), וכן תרופות כמו: אספירין ופלביקס.

איך להתכונן לצנתור ולאשפוז בביה"ח?

יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שאתה לוקח, על מנת שהקרדיולוג המצנתר יקבל את מירב המידע האישי והרפואי.
אם בוצעו בעבר בדיקות דימות, כגון א.ק.ג., בדיקת ארגומטריה, אקו לב, מיפוי טליום במאמץ, MRI לב, או צנתור וירטואלי (קרדיוסקן), כדאי להביא את התוצאות לידיעת הקרדיולוג המצנתר.
אם ידועה רגישות ליוד, חשוב לציין זאת לפני הצנתור מאחר וחומר הניגוד מבוסס על יוד.
יש לבצע בדיקות דם הכוללות ספירת דם, תפקודי כליה וביוכימיה, וכן תפקודי קרישה.
יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הנך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הנך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
אין צורך להפסיק נטילת תרופות כמו אספירין או פלביקס.
יש צורך להפסיק נטילת תרופות כמו: קומדין וגלוקופאז' 3 ימים טרם הצנתור.
ביום הצנתור עצמו יש להיות בצום מלא הכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הפעולה. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון. לפני הכניסה לחדר הצנתורים חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.

מה יקרה אחרי הצנתור?

בסיום הצנתור יועבר המטופל להשגחה עד למחרת בבוקר, במחלקת אשפוז ציתורים או במחלקה הקרדיולוגית. במשך 6 השעות הראשונות יש לשכב פרקדן (על הגב) למטופלים שעברו צנתור דרך המפשעה. ההתאוששות מפעולה זו היא קצרה בדרך כלל. מרבית המטופלים ישוחררו לבתיהם בבוקר שלמחרת הצנתור.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

בימים הראשונים שלאחר הצנתור תיתכן רגישות במפשעה. ביומיים לאחר הצנתור יש להימנע ממאמץ גופני, ורצוי להישאר בבית. כשבועיים לאחר הצנתור יוזמן המטופל לביקורת אצל הקרדיולוג במרפאת המחלקה. חשוב להקפיד על נטילת הטיפול התרופתי שניתן לאחר הצנתור. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, לחץ בחזה, או קשיי נשימה, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך בירור.

הפעולות המתבצעות במחלקת צנתורים:

  • צנתור לב דחוף ופתיחת העורק החסום במטופל עם אוטם בשריר הלב (התקף לב)
  • הרחבת עורקים כליליים מוצרים והתקנת תומכונים (סטנטים)
  • פתיחת חסימות כרוניות מלאות בעורקים כליליים - CTO
  • צנתור והרחבת מעקפים מוצרים
  • טיפול במחלות מסתמים 
  • טיפול במומי לב מולדים
  • הערכה בטרם ולאחר השתלת לב
  • ביופסיות משריר הלב
  • הקטנת דלף של המסתם המיטרלי על ידי השתלת קליפ - MitraClip
  • השתלת מסתם אאורטלי בצנתור - TAVI
  • סגירת PFO
  • סגירת אוזנית העליה השמאלית