סרטן המעי הגס

סרטן המעי הגס - הטיפול הכירורגי

סרטן המעי הגס מהווה את אחת המחלות הממאירות השכיחות, כ- 2200 מקרים חדשים מאובחנים בכל שנה בישראל. סרטן המעי הגס יכול להופיע בכל גיל אך השכיחות המרבית היא בגילאים 50-70 שנה ואין הבדל משמעותי בהופעת המחלה בין גברים לנשים.

מהו גידול סרטני?

גידול סרטני או גידול ממאיר הוא רקמה חדשה המתפתחת מאיבר ומורכבת תאים המתפתחים ומתחלקים בצורה בלתי מבוקרת. לגידול ממאיר ישנה היכולת לפלוש לאברים סמוכים או ליצור גידולים סרטניים נוספים בבלוטות לימפה או באברים רחוקים, גידולים נוספים אלו קרויים גרורות.

כיצד נוצר סרטן במעי הגס?

המעי הגס הוא איבר הממוקם בחלל הבטן ומעביר צואה נוזלית מהמעי הדק, תוך כדי ספיגת נוזלים, לרקטום ומשם מופרשת הצואה דרך פי הטבעת. סרטן המעי הגס מתפתח משכבת התאים המכסה את חלל המעי הגס, שכבה זו קרויה רירית.

סוג הסרטן המתפתח מרירית המעי הגס קרויה בשפה מקצועית אדנוקרצינומה, הוא מתפתח בצורה איטית לאורך חודשים ואף שנים. תהליך המעבר מרירית נורמלית לגידול סרטני מובן רק בצורה חלקית. בתהליך זה נפגעים גנים שתפקידם לשמור על כך שתאים המרכיבים את רירית המעי הגס יתחלקו באופן מבוקר. פגיעה בגן אחד לא תגרום לתא להתחלק בצורה בלתי מבוקרת וליצור גידול סרטני אלא תיצור שינוי מקומי בלבד, שינוי זה קרוי אטיפיה.

פגיעות (מוטאציות) נוספות בגנים אלו יגרמו להתחלקות מהירה יותר ופחות מבוקרת של התאים ויצירת גידול שפיר המכונה פוליפ אואדנומה. המעבר מפוליפ שפיר, הגדל מחוץ לרקמת המעי הנורמלית אך אינו יכול לפלוש מעבר לרירית או לשלוח גרורות, לפוליפ ממאיר המכיל תאים ממאירים קורה בצורה בצורה הדרגתית ובאותו המנגנון. יש לציין כי מעבר זה אינו מתרחש תמיד ותלוי בסוג הפוליפ וגורמים נוספים.

האם ניתן למנוע את סרטן המעי הגס?

בניגוד לסרטן הריאה, הנגרם במרבית המקרים כתוצאה ישירה מעישון, סרטן המעי הגס אינו נגרם על ידי עישון, תזונה מסויימת או אורח חיים "לא בריא". העובדה כי סרטן המעי הגס שכיח יותר בארצות מפותחות מצביעה על קשרעקיףלאורח חיים. ישנן תיאוריות הקושרות את היווצרות סרטן המעי הגס בתזונה דלת סיבים ועתירת שומן המאפיינת ארצות מפותחות, אך לא הוכח קשר ישיר בין תזונה להיווצרות סרטן המעי הגס בדומה לקשר בין עישון וסרטן ריאה.

מחקרים אף הראו כי תרופות נוגדות דלקת כמו אספרין במינון נמוך או סלברקס יכולות להאיט את תהליך הווצרות סרטן במעי הגס ולהוריד את התמותה ממחלה זו. לתרופות אלו תופעות לוואי וכיום תפקידן במניעת סרטן המעי לא נחקר לגמרי ועל כן אין המלצה לשימוש בתרופות אלו.

כיצד מתגלה סרטן המעי הגס?


סרטן המעי הגס יכול להתגלות בבדיקה שגרתית או בעקבות תסמינים הגורמים לחולה לפנות לרופא ולעבור בדיקה אבחנתית.

הבדיקה השגרתית נעשית כחלק מבדיקה רפואית תקופתית, בדרך כלל יבדוק הרופא את הצואה לנוכחות דם סמוי. בדיקה זו אינה אבחנתית מכיוון שקימות סיבות רבות לנוכחות דם בצואה ומצד שני חלק מהגידולים לא ידמם ועל כן לא יתגלה בבדיקה זו. במידה ונמצאה עדות לדם סמוי בצואה, יפנה הרופא את החולה לבדיקת קולונוסקופיה.

הסימפטומים אשר יגרמו לפניה לרופא קשורים להתפתחות הגידול הסרטני. כאשר הגידול גדל הוא חוסם בצורה חלקית את חלל המעי הגס. בעקבות כך, מעבר הצואה ישתנה ויגרום לשינויים בפעולות מעיים ולעיתים הרגשת תפיחות וכאבי בטן. חלק אחר מהגידולים מתפתחים בצורת כיב (פצע) בדופן המעי ועל כן הם יגרמו להופעת דם בצואה. במקרים קיצוניים, הגידול יגרום לחסימה מלאה של המעי הגס או להתנקבות הדופן. מקרים אלו מטופלים ע"י ניתוח חירום.

בדיקת קולונוסקופיה היא הבדיקה המועדפת לגילוי סרטן המעי הגס. בדיקה זו מבוצעת על ידי גסטרואנטרולוג המחדיר צינור גמיש ובו סיב אופטי דרך פי הטבעת אל חלל המעי. בבדיקה זו ניתן לראות או הגידול, לכרות פוליפים קטנים או לקחת דגימה (ביופסיה) מהגידול ולשלחה לבדיקה פתולוגית.

ביופסיה הינה בדיקה בה נלקחת רקמה מהגידול או לעיתים פוליפ שלם ועוברת עיבוד מיוחד (שיקוע בפרפין) וחיתוך עדין כך שהפתולוג יוכל לבדוק את הרקמה בעזרת מיקרוסקופ ולעיתים באמצעים אחרים ולקבוע האם מדובר בגידול ממאיר או פוליפ שפיר.

מהו הטיפול בסרטן המעי הגס?

הטיפול בסרטן המעי הגס איננו אחיד והוא מותאם לסוג הגידול, מיקומו במעי הגס, שלב המחלה ומצב בריאותו הכללי של המטופל.

הניתוח הוא מרכיב עיקרי במרבית גידולי המעי הגס, מטרת הניתוח היא לכרות את הגידול, את בלוטות הלימפה המנקזות אותו ובמידה והגידול התפשט לאזורים אחרים בבטן לכרות את מוקדי הגידול הנוספים.

ההכנה לניתוח מתחילה מרגע האבחנה ומתמקדת בשני מישורים:
הראשון, קביעת מידת ההתפשטות של המחלה. הרופא יבצע הדמיה של האזורים בהם עלולות להיות גרורות והם כוללים את הריאות ועל כן מבוצע צילום חזה. זיהוי או שלילת גרורות בכבד ובחלל הבטן או האגן מבוצע בעזרת בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (סי.טי. סקן) או בדיקה על שמעית (אולטרה-סאונד). בנוסף מבוצעת בדיקה של סמני גידול (CEA) בדם כבדיי למעקב בעתיד.

השני כולל את קביעת היכולת לעבור את הניתוח בסיכון מינימלי. בדיקות של צילום חזה, א.ק.ג., בדיקות דם ולעיתים בדיקות אחרות כמו מיפוי לב מבוצעות על מנת להעריך את מידת הסיכון הכרוכה בניתוח ולהורידה למינימום. הרופא המרדים, בעזרת שיחה, בדיקה גופנית וסיכום הבדיקות הללו יעמוד על מידת הסיכון הניתוחי ויוכל לתכנן את ההרדמה בצורה הבטוחה ביותר.

הכנת המעי היא חלק חשוב בהכנה לניתוח והיא נועדה לשמור על המעי נקי מצואה וחיידקים ולאפשר למנתח עבודה באזור נקי. הצלחת הניתוח והימנעות מסיבוכים בעקבותיו תלויה במידה רבה בטיב הכנת המעי. ככל שהמעי נקי יותר סיכויי הניתוח להצליח גוברים ושיעור הסיבוכים המסוכנים יורד.

ניתוחי המעי הגס מבוצעים בהרדמה כללית, לעיתים תשולב גם הרדמה אפידורלית. סוג הניתוח יקבע על פי מיקום הגידול במעי הגס, נוכחות פוליפים באזורים אחרים של המעי הגס ומידת התפשטות הגידול.

כריתת מעי גס ימני- Right Hemicolectomy


ניתוח זה נועד לכריתת גידולים במעי הגס הימני כמו בכל הניתוחים המבוצעים לטיפול בסרטן המעי הגס גם בניתוח זה מבוצעת כריתת בלוטות הלימפה המנקזות את אזורי הגידול. היקף הכריתה מכיל את המעי הדק הסופי (כ 10 ס"מ), המעי הגס העולה וכמחצית מהמעי הגס הרוחבי. לאחר הכריתה, קצה המעי הדק מחובר למעי הגס בהשקה (אנסטמוזה) המבוצעת בתפירה ידנית או על ידי מכשיר מיוחד היורה סיכות המחברות את שני קטעי המעי ביחד. סגירת החתך בדופן הבטן מבוצעת על ידי תפרית שכבות דופן הבטן. החתך בעור נסגר בתפרים או סיכות.

כריתת מעי גס ימני נרחבת - Extended Right Hemicolectomy


ניתוח זה נועד לכריתת גידולים במעי הגס הרוחבי והימני כמו בכל הניתוחים במבוצעים לטיפול בסרטן המעי הגס גם בניתוח זה מבוצעת כריתת בלוטות הלימפה המנקזות את אזור הגידול. היקף הכריתה מכיל את המעי הדק הסופי (כ 10 ס"מ), המעי הגס העולה ואת המעי הגס הרוחבי. לאחר הכריתה, קצה המעי הדק מחובר למעי הגס היורד בהשקה (אנסטומוזה) המבוצעת בתפירה ידנית או על ידי מכשיר מיוחד היורה סיכות המחברות את שני קטעי המעי ביחד. סגירת החתך בדופן הבטן מבוצעת על ידי תפירת שכבות דופן הבטן. החתך בעור נסגר בתפרים או סיכות.

כריתת מעי גס רוחבי - Transverse Colectomy


ניתוח זה נועד לכריתת גידולים במעי הגס הרוחבי, יש לציין שניתוח זה הוחלף בכריתת מעי גס ימני נרחבת וכמעט אינו מבוצע יותר. כמו בכל הניתוחים המבוצעים לטיפול בסרטן המעי הגס גם בניתוח זה מבוצעת כריתת בלוטות הלימפה המנקזות את אזור הגידול. היקף הכריתה מכיל את המעי הדק הסופי (כ 10 ס"מ), המעי הגס העולה וכמחצית מהמעי הגס הרוחבי.

לאחר הכריתה, קצה המעי הגס העולה מחובר למעי הגס היורד בהשקה (אנסטומוזה) המבוצעת בתפירה ידנית או על ידי מכשיר מיוחד היורה סיכות המחברות את שני קטעי המעי ביחד. סגירת החתך בדופן הבטן מבוצעת על ידי תפירת שכבות דופן הבטן. החתך בעור נסגר בתפרים או סיכות.

כריתת מעי גס שמאלי Left Hemicolectomy


ניתוח זה נועד לכריתת גידולים במעי הגס השמאלי, כמו בכל הניתוחים המבוצעים לטיפול בסרטן המעי הגס גם בניתוח זה מבוצעת כריתת בלוטות הלימפה המנקזות את אזור הגידול. היקף הכריתה מכיל את המעי הגס היורד וכמחצית מהמעי הגס הרוחבי. לאחר הכריתה, קצה המעי הרוחבי מחובר למעי הגס המפותל (סיגמואיד) בהשקה (אנסטומוזה) המבוצעת בתפירה ידנית או על ידי מכשיר מיוחד היורה סיכות המחברות את שני קטעי המעי ביחד. סגירת החתך בדופן הבטן מבוצעת על ידי תפירת שכבות דופן הבטן. החתך בעור נסגר בתפרים או סיכות.

כריתת מעי גס מפותל - Sigmoid resection sigmoidectomy


ניתוח זה נועד לכריתת גידולים במעי הגס המפותל, כמו בכל הניתוחים המבוצעים לטיפול בסרטן המעי הגס גם בניתוח זה מבוצעת כריתת בלוטות הלימפה המנקזות את איזור הגידול. היקף הכריתה מכיל את המעי הגס המפותל ואת חלקו התחתון של המעי הגס היורד. לאחר הכריתה, קצה המעי הגס היורד מחובר לחלחולת (רטקום) בחלקה העליון בהשקה (אנסטומוזה) המבוצעת בתפירה ידנית או על ידי מכשיר מיוחד היורה סיכות המחברות את שני קטעי המעי ביחד. סגירת החתך בדופן הבטן מבוצעת על ידי תפירת שכבות דופן הבטן. החתך בעור נסגר בתפרים או סיכות.

כריתה תת-שלמה של המעי הגס Subtotal Colectomy


ניתוח זה נועד לכריתת גידולים מרובים במעי הגס, גידול יחיד ומספר פוליפים נוספים, גידולים חוסמים או לחולים בסיכון גבוה להופעת גידולים נוספים בעתיד. כמו בכל הניתוחים המבוצעים לטיפול בסרטן המעי הגס גם בניתוח זה מבוצעת כריתת בלוטות הלימפה המנקזות את אזור הגידול. היקף הכריתה מכיל את המעי הדק הסופי (כ 10 ס"מ), המעי הגס העולה, המעי הגס הרוחבי, המעי הגס היורד וחלק מהמעי הגס המפותל.

לאחר הכריתה, קצה המעי הדק מחובר למעי הגס בהשקה (אנסטומוזה) המבוצעת בתפירה ידנית או על ידי מכשיר מיוחד היורה סיכות המחברות את שני קטעי המעי ביחד. סגירת החתך בדופן הבטן מבוצעת על ידי תפירת שכבות דופן הבטן. החתך בעור נסגר בתפרים או סיכות. בתום הניתוח ישארו כ 30-35 ס"מ של מעי גס וחלחולת.

כריתה בטנית שלמה של המעי הגס - Total Abdominal Colectomy


ניתוח זה נועד לכריתת גידולים מרובים במעי הגס, גידול יחיד ומספר פוליפים נוספים, גידולים חוסמים או לחולים בסיכון גבוה להופעת גידולים נוספים בעתיד. כמו בכל הניתוחים המבוצעים לטיפול בסרטן המעי הגס גם בניתוח זה מבוצעת כריתת בלוטות הלימפה המנקזות את אזור הגידול. היקף הכריתה מכיל את המעי הדק הסופי (כ 10 ס"מ), המעי הגס העולה, המעי הגס הרוחבי, המעי הגס היורד וחלק מהמעי הגס המפותל.

לאחר הכריתה, קצה המעי הדק מחובר למעי הגס בהשקה (אנסטומוזה) המבוצעת בתפירה ידנית או על ידי מכשיר מיוחד היורה סיכות המחברות את שני קטעי המעי ביחד. סגירת החתך בדופן הבטן מבוצעת על ידי תפירת שכבות דופן הבטן. החתך בעור נסגר בתפרים או סיכות. בתום הניתוח ישארו כ 30-35 ס"מ של מעי גס וחלחולת.

כריתה לפרוסקופית של המעי הגס - Laparoscopic Colectomy


הניתוחים שתוארו עד כאן מבוצעים על ידי יצירת חתך דופן הבטן. ניתן לבצע ניתוחים אלו בטכניקה לאפארוסקופית. בשיטת ניתוח זו, הבטן מנופחת בעזרת גז ליצירת חלל גדול. לאחר מכן מוחדרים מספר צינורות המכוניםטרוקאריםלחלל הבטן, דרכם מוחדרת מצלמת וידאו זעירה המעבירה דרך סיב אופטי את תמונת הבטן למסך. כלי הניתוח המיוחדים מועברים לבטן דרך אותם טרוקאים והניתוח מבוצע ללא פתיחת הבטן.

המעי והגידול הנכרת מוצא דרך חתך קטן בדופן הבטן ודרך חתך זה גם מבוצעת ההשקה. היתרונות בניתוח הלפארוסקופי הם: חתך קטן יותר, פחות כאב והחלמה מעט יותר מהירה. החסרונות בהשוואה לניתוח הפתוח הם: משך זמן הניתוח ארוך יותר ויכולת תמרון מוגבלת של הכירורג. לפני הניתוח תוכל להתייעץ באופ המנתח שיסביר לך בפרוטרוט על ההבדלים בין שתי השיטות ואיזו שיטה עדיפה לניתוח שלך.

סיבוכים של ניתוחי מעי

סיבוכים בניתוחי מעי אינם מתרחשים לעיתים קרובות אך חשוב לדעת על קיומם ואופן הטיפול.

סיבוכים זיהומיים קורים כאשר מתפתח זיהום חיצוני בפצע הניתוח או זיהום בחלל הבטן. זיהום בפצע הניתוח מטופל על ידי פתיחת מספר תפרים וניקוי הזיהום, לעיתים משולבת אנטיביוטיקה במתןלוריד בטיפול. ההחלמה מזיהומים אלו אורכת עד שבועיים שלושה מהניתוח, ניתן לטפל בהם בבית ולכן אינם מעכבים את השחרור. זיהום בתוך הבטן מטופל על פי דרגת החומרה במתן אנטיביוטיקה לוריד במקרים קלים, ניקוז הזיהום בהכוונת CT או אולטרהסאונד במקרים פחות קלים ועל ידי ניתוח במקרים קשים.

סיבוכים בהשקה(אנסטומוזה) קורים כאשר נגרם נזק לאזור החיבור של המעי ותוכן המעי נוזל לחלל הבטן. במקרים קלים של דלף הטיפול יהיה באנטיביוטיקה, במקרים אחרים האזור ינוקז והכלכלה תופסק עד הריפוי. במקרים קשים יהיה צורך לנתח ולתקן את הזנק או להטות את זרם הצואה.

סיבוכים נשימתיים


סיבוכים אלו נפוצים אחרי ניתוחי מעי, הם כוללים תמט (סגירה) של חלק מהריאה, דלקת ריאות או היסחפות של קריש דם לריאה. סיבוכים נשימתיים קורים, ברוב המקרים, עקב פעילות גופנית נמוכה, ככל שתרבה בהליכה ותמנע משהייה במיטה לאחר הניתוח ישתפרו סיכוייך לעבור את הניתוח ללא סיבוכים.

הפתולוגיה של המעי הגס


המעי הנכרת ובו הגידול והרקמה הסובבת אותם שנכרתו בניתוח נקראים עתה תכשיר פתולוגי. התכשיר הפתולוגי מועבר למחלקה לפתולוגיה שם הוא עובר בדיקה ראשונית על ידי רופא פתולוג. בבדיקה זו נמדד גודלו של הגידול, המרחק משולי הכריתה והרופא כותב תאור ראשוני של הממצא. לאחר מכן, לוקח הרופא הפתולוג דגימות מייצגות מאזורים שונים בגידול לצורך בדיקה במיקרוסקופ. דגימות אלו עוברות תהליך שנקראשיקועבפאראפריןשלוקח כ 48 שעות.

בתום התהליך, נחתכת שכבה דקה מפני הדגימה, מקובעת על משטח זכוכית ונצבעת בצביעות מיוחדות המאפשרות לרופא הפתולוג להסתכל על הדגימה במיקרוסקופ ולקבוע את סוג הגידול, מידת החדירה לדופן המעי והאם ישנן גרורות בבלוטות הלימפה. יתרת הרקמה שאינה משמשת את הפתולוג מועברת לקבורה על פי נוהלי משרד הבריאות, חלק מרקמה זו מועבר למעבדות מחקר לצורך פיתוח טיפולים חדשניים בסרטן.

כל התהליך עד הדפסת תשובה פתולוגית סופית נמשך כשבעה ימים.
מעקב והמשך טיפול סרטן המעי הגס, גם כאשר נכרת בשלמות, עלול לחזור בעתיד. הסיכון לחזרת המחלה תלוי בגורמים רבים שלא כולם ידועים. הגורם החשוב המשפיע על חזרת המחלה הוא השלב הפתולוגי של המחלה. על פי השלב נתכנן את המעקב ואת המשך הטיפול.

כיצד נקבע שלב המחלה?


הפתולוג בודק את עומק חדירת הגידול לדופן המעי הגס, האם ישנה מעורבות של בלוטות לימפה ועל פי נתוני הניתוח האם ישנן גרורותבאברים אחרים. החלוקה המשמשת כיום את מרבית הארגונים בעולם המטפלים בסרטן המעי הגס קרויה TNM, חלוקה זו החליפה חלוקה קודמת הנקראת Dukes.


בחלוקת ה TNM ישנם שלושה מרכיבים:
ה-T נקבע על פי עומק חדירת הגידול לדופן המעי
T1 חדירה לרירית בלבד
T2 חדירה לשריר
T3 חדירה לשומן
T4 חדירה לאיבר שכן

ה-N נקבע על פי מעורבות קשריות הלימפה:
N0 ללא מעורבות קשריות לימפה
N1 1-3 קשריות מעורבות
N2 4 או יותר קשריות מעורבות

ה-M נקבע על פי המצאות גרורות באברים אחרים:
M0 אין גרורות באברים אחרים
M1 ישנן גרורות באברים אחרים

שלב המחלה הינו שקלול ה -TNM
שלב  I : T1-2, N0, M0
שלב II : T3-4, N0, M0
שלב III: כל T, עם N1-2
שלב IV : כל T, כל N עם M1

המשך הטיפול


מחקרים רבים הראו כי מתן כימותרפיה במשך 6 חודשים לאחר הניתוח מוריד את שיעור חזרת המחלה ואת שיעור התמותה מסרטן המעי הגס בחולים בשלב III, כיום ישנן עדויות כי יש יתרון במתן כימותרפיה לחלק מהחולים בשלב II.

הצורך במתן כימותרפיה יקבע בדיון בין המנתחים והאונקולוגים ואת תכנון הטיפול יבצע הרופא האונקולוג בביקור הראשון במרפאה האונקולוגית שבועיים עד שלושה שבועות לאחר הניתוח.

התרופות המשמשות לטיפול בסרטן המעי הגס הן: 5 פלואורו-אורציל (5FU( ולויקובורין, לאחרונה בחלק מהחולים בשלב IV ניתן לטפל בתרופה CPT-11 או אירינותקאן. צורת ותכיפות המתן משתנים על פי שיקולים שונים.

מעקב במרפאה: מטרת המעקב במרפאה היא לגלות מוקדם ככל האפשר חזרה של מחלה ולטפל בגידול החוזר מוקדם ככל האפשר. המעקב צריך להיות יעיל ומצומצם ככל הניתן על מנת שתוכל לשוב לאורח חיים נורמלי גם לאחר גילוי סרטן בגופך.

לכן המעקב יתבצע במסגרת המרפאה לכירורגיה אונקולוגית והמרפאה האונקולוגית במשולב אחת ל 4 חודשים בשנה הראשונה ולאחר מכן פעם ב 6 חודשים למשך 5 שנים. במעקב ישתלבו בדיקות דם בכל ביקור, טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והאגן וצילום חזה אחת ל 6 חודשים בשנתיים הראשונות ואחר כך פעם בשנה. קולונוסקופיה שנה מתום הניתוח ואחר כך כל שנתיים.

נכתב ונערך ע"י פרופ' ניסן אבירם כירורג אונקולוגי, לשעבר עובד הדסה.