ניתוח מניעתי בנשאיות BRCA

ניתוח מניעתי בנשאיות BRCA

הסיכון לסרטן שחלה במהלך החיים של נשאית BRCA1 יכול להגיע עד כ-40%, ובנשאיות BRCA2 הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-20%. לצורך השוואה, הסיכון לסרטן שחלה באוכלוסיה הכללית הוא כ-1.5%. גיל התחלואה הממוצע הוא 50 בנשים עם מוטציה ב-BRCA1 ו-60 במוטציה ב-BRCA2, אך ידוע כי הגיל צעיר יותר עם חלוף הדורות. כיום מקובל להציע ניתוח מניעתי 10 שנים לפני הגיל הצעיר ביותר בו תועדה מחלת סרטן השחלות במשפחה של הנשאית. בעמוד זה נפרט על הטיפולים המניעתיים השונים לנשאיות BRCA, אך הוא אינו מהווה תחליף לייעוץ אישי אצל אחד הרופאים המומחים במחלקה הגינקולוגית אונקולוגית בהדסה.

מה יעילות הניתוח המניעתי במניעת סרטן שחלה?

ניתוח לכריתת טפולות (שחלות וחצוצרות) מפחית את הסיכון לסרטן השחלה בכ-97%, וכאשר הוא מבוצע לפני גיל 50 הניתוח אף מפחית את הסיכון לסרטן השד בעד כ-50% ללא קשר לסוג הנשאות.

מהו ניתוח מניעתי לכריתת טפולות?

הגישה הניתוחית המועדפת היום היא זעיר פולשנית (לפרוסקופית), כך שלרוב הניתוח מתבצע באמצעות 3-4 חתכים בגודל 0.5-1 ס״מ. לרוב, בעת הניתוח מוכנסת מצלמה לחלל הבטן, מבוצעת סקירה יסודית של חלל הבטן ונלקח נוזל מחלל הבטן לבדיקה. הבדיקה נועדה לוודא שאין כבר תאים סרטניים בשחלה בעת הניתוח (ישנו סיכון לכך של 1-3% כתלות בגיל הניתוח). בניתוח עצמו מבוצעת כריתה של השחלות יחד עם החצוצרות במלואן וכל החומר המוצא נשלח לבדיקה פתולוגית. בניתוח לפרוסקופי ההחלמה היא מאוד מהירה וכך גם החזרה למסלול החיים. בדרך כלל מדובר באשפוז של עד 24 שעות, איבוד דם מינימלי וכאב לאחר הניתוח שנשלט בקלות על-ידי שימוש במשככי כאב רגילים דוגמת אקמול או אדוויל.

האם כדאי גם לכרות את הרחם בעת ניתוח כריתת טפולות?

התשובה לשאלה הזאת אינה חד משמעית וההחלטה לכריתת רחם צריכה להתקבל לאחר דיון מקיף בנושא תוך התאמה אישית למטופלת. זו החלטה אישית. בניגוד לכריתת הטפולות, אין קוים מנחים של אף איגוד מקצועי ברחבי העולם שממליצים באופן גורף על כריתת רחם.
עם זאת, נציין כאן כמה עובדות שיכולות לסייע בעת ההחלה הזאת:

  • קיימות עבודות שמראות כי נשאות ל-BRCA1 מעלה מעט את הסיכון לסרטן רירית הרחם מסוג serous. מדובר בגרסה אלימה יחסית של סרטן רירית הרחם, אך יחד עם זאת הסיכון הוא נמוך ולפי מספר עבודות שונות עומד על כחצי אחוז (1/200) בנשאיות BRCA1 לעומת 1/1000 באוכלוסיה הכללית.
  • נשאות ל-BRCA2 ככל הנראה לא מעלה את הסיכון לסרטן רירית הרחם.
  • באם הנך מתכננת ליטול טיפול הורמונלי חליפי (אם הניתוח סביב גיל 40 קיים סיכוי גבוה שתזדקקי לטיפול כזה), כריתת הרחם מאפשרת טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד ללא פרוגסטרון. טיפול באסטרוגן בלבד בטוח יותר מבחינת הסיכון לסרטן השד.
  • באם חלית בסרטן השד ואת נוטלת טמוקסיפן, כריתת רחם מפחיתה את הסיכון לסרטן רירית הרחם כתוצאה מהשימוש בטמוקסיפן.
  • כריתת רחם בגישה לפרוסקופית מאריכה את הניתוח וכרוכה בסיכון נמוך של פחות מ-1% לסיבוכים כמו פגיעה בשלפוחית השתן וסיכון של כ-1-2% לפתיחה של הצלקת בכיפת הנרתיק לאחר הניתוח.
  • בעת ההחלמה לאחר הניתוח אין הבדל משמעותי מבחינת כאב, ימי אשפוז וחופשת מחלה לאחר הניתוח.
  • מבחינת מגבלות לאחר הניתוח - לאחר כריתת רחם ההמלצה בדרך כלל היא להימנע מקיום יחסי מין והרמת משאות כבדים משך 6 שבועות בשל הצלקת בכיפת הנרתיק.
  • ניתוח לכריתת רחם לא פוגע בחשק המיני או בפעילות המינית לאחר תקופת ההחלמה. במחקרים השוואתיים לא נצפו הבדלים כלשהם.
  • ניתוח לכריתת רחם אינו תורם אך גם אינו מונע צניחה של כיפת הנרתיק ואיברי האגן האחרים לאחר הניתוח. הסיכון הוא זהה לאוכלוסיה הכללית.

בנוסף לעובדות המצויינות, בדיון על כריתת רחם יש לקחת בחשבון גורמים אחרים שעלולים להשפיע על הסיכון הניתוחי כמו: עודף משקל ניכר, ניתוחי בטן רבים בעבר ומחלות רקע. נשמח לייעץ לך גם לגבי סוגיה זו במרפאתנו.

ניתוח בשני שלבים - כריתת חצוצרות בגיל 40 וכריתת שחלות בהמשך לקראת גיל 50

גישה זו נחשבת לנסיונית ועדין לא מומלצת על ידי אף אחד מהאיגודים המקצועיים הבינלאומיים. ההיגיון בגישה זו נובע ממחקרים תצפיתיים רבים בהם הראו שלמעשה סרטן השחלה במרבית המקרים מתפתח לרוב בחלק של החצוצרה הקרוב לשחלה (פימבריה). קיימת עבודה קנדית אחת בלבד שבדקה גישה זו במספר קטן של מקרים עם מעקב קצר טווח באופן יחסי. בספרות ניתן למצוא במקביל דיווחי מקרה של נשים שעברו כריתת חצוצרות מניעתית וחלו בסרטן שחלה לאחר מכן. בניתוח כזה ככל הנראה כריתת החצוצרות צריכה להיות רדיקלית, במובן שתכלול חלק מהשחלה הצמוד לחצוצרה וכן רקמה היקפית סביב החצוצרה.

טיפול הורמונלי חליפי

לאחר ניתוח מניעתי לכריתת שחלות יכולים להופיע באופן חד וחריף תסמיני גיל המעבר השונים כמו גלי חום, שינויי מצב רוח ויובש נרתיקי, לנוכח המעבר החד בין תפקוד תקין של השחלות להפסקה מוחלטת של ההפרשה ההורמונלית. בנוסף, ייפגע אפקט האסטרוגן המגן בכל הקשור לבריאות העצם, תחלואה לבבית והקשורה לכלי דם וכן דמנסיה. לאחר הניתוח בנשים בריאות ניתן ליטול טיפול הורמונלי חליפי, הן לצורך הקלה על התסמינים אך גם לצורך שיפור התחלואה הנלווית לניתוח בגיל צעיר.
ישנם מספר מחקרים אשר הראו כי מתן טיפול הורמונלי חליפי לנשים נשאיות לאחר כריתה של הטפולות עד גיל המנפאוזה הטבעי (סביב גיל 50) הינו בטוח לשימוש.

מה האפשרויות לטיפול הורמונלי חליפי לאחר כריתת טפולות?

אם עברת ניתוח כריתת טפולות בלבד (שחלות וחצוצרות ללא רחם) תזדקקי לטיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון. ישנם סוגים שונים של תכשירי פרוגסטרון, חלקם מעלים שכיחות סרטן השד ואחרים ככל הנראה לא מעלים שכיחות. לכן, חשוב שהטיפול של נשאית BRCA יכיל את תכשיר הפרוגסטרון אשר משפיע פחות ככל האפשר על הסיכון לסרטן שד בעתיד. לדוגמא שימוש בתכשיר פרוגסטרון טבעי או שימוש בהתקן מפריש פרוגסטרון אשר בו רמת ההורמון המופרשת לדם נמוכה יחסית. במידה ועברת כריתת רחם הרי שניתן לתת אסטרוגן בלבד ללא חשיפה לפרוגסטרון.