ניתוח מניעתי בנשאיות BRCA

מה הסיכון לסרטן שחלה/חצוצרה בנשאיות ?
הסיכון לסרטן שחלה במהלך החיים בנשאית ל BRCA1 יכול להגיע עד כ-40%, בנשאיות BRCA2 הסיכון נמוך יותר ועומד על כ-20%.
גיל התחלואה הממצוע הוא 50 במוטציה ב BRCA1 ו 60 במוטציה ב BRCA2, אך ידוע כי הגיל צעיר יותר עם חלוף הדורות. מקובל להציע ניתוח מניעתי – אם רלוונטי- 10 שנים לפני הגיל הצעיר ביותר של סרטן שחלות במשפחה.
לצורך השוואה, הסיכון לסרטן שחלה באוכלוסיה הכללית הוא כ- 1.5%.

מה יעילות הניתוח המניעתי במניעת סרטן שחלה?
ניתוח לכריתת טפולות (שחלות וחצוצרות) מפחית את הסיכון לסרטן שחלה בכ-97% וכאשר מבוצע לפני גיל 50 אף מפחית את הסיכון לסרטן השד בעד כ-50%, ללא קשר לסוג הנשאות.
מהו ניתוח מניעתי לכריתת טפולות?
הגישה הניתוחית המועדפת היום היא זעיר פולשנית (לפרוסקופית). בד״כ הניתוח מתבצע בעזרת 3-4 חתכים בגודל 0.5-1 ס״מ.
בניתוח בד״כ לאחר הכנסת מצלמה לחלל הבטן, מבוצעת סקירה יסודית של חלל הבטן ונלקח נוזל מחלל הבטן לבדיקה מאחר שקיים סיכון של כ 1-3% (כתלות בגיל בו מבוצע הניתוח) להימצאות סרטן שחלה בעת הניתוח. בניתוח עצמו מבוצעת כריתה של השחלות יחד עם החצוצרות במלואן וכל החומר המוצא נשלח לבדיקה פתולוגית. בניתוח לפרוסקופי ההחלמה היא מאוד מהירה וכך גם החזרה למסלול החיים. בד״כ מדובר באשפוז של עד 24 שעות, איבוד דם מינימלי וכאב לאחר הניתוח שנשלט בקלות ע״י שימוש במשככי כאב רגילים דוגמת אקאמול, אדביל.
האם כדאי גם לכרות את הרחם בניתוח ?
ראשית, צריך לומר שהתשובה אינה חד משמעית וההחלטה לכרות רחם צריכה להתקבל לאחר דיון מקיף בנושא תוך התאמה אישית למטופלת. זו החלטה אישית. בניגוד לכריתת הטפולות, אין קוים מנחים של אף איגוד מקצועי ברחבי העולם שממליץ באופן גורף על כריתת רחם.
העובדות שעליך לדעת בדיון כזה:

  • קיימות עבודות שמראות כי נשאות ל BRCA1 מעלה מעט את הסיכון לסרטן רירית הרחם מסוג serous. מדובר בגרסה אלימה יחסית של סרטן רירית הרחם, אך יחד עם זאת הסיכון הוא נמוך ולפי מספר עבודות שונות עומד על כחצי אחוז (1/200) בנשאיות BRCA1 לעומת 1/1000 באוכלוסיה הכללית.
  • נשאות ל BRCA2 ככל הנראה לא מעלה את הסיכון לסרטן רירית הרחם.
  • באם הנך מתכננת ליטול טיפול הורמונלי חליפי (אם הניתוח סביב גיל 40 קיים סיכוי גבוה שתזדקקי לטיפול כזה), כריתת הרחם מאפשרת טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד ללא פרוגסטרון. טיפול באסטרוגן בלבד בטוח יותר מבחינת הסיכון לסרטן השד.
  • באם חלית בסרטן השד ואת נוטלת טמוקסיפן, כריתת רחם מפחיתה את הסיכון לסרטן רירית הרחם כתוצאה מהשימוש בטמוקסיפן.
  • כריתת רחם בגישה לפרוסקופית מאריכה את הניתוח וכרוכה בסיכון נמוך של פחות מ-1% לסיבוכים כמו פגיעה בשלפוחית השתן וסיכון של כ-1-2% לפתיחה של הצלקת בכיפת הנרתיק לאחר הניתוח.
  • מבחינת ההחלמה לאחר הניתוח – אין הבדל משמעותי מבחינת כאב, ימי אשפוז וחופשת מחלה לאחר הניתוח.
  • מבחינת מגבלות לאחר הניתוח - לאחר כריתת רחם ההמלצה בד״כ היא להימנע מקיום יחסי מין והרמת משאות כבדים משך 6 שבועות בשל הצלקת בכיפת הנרתיק.
  • ניתוח לכריתת רחם לא פוגע בחשק המיני או בפעילות המינית לאחר תקופת ההחלמה. במחקרים השוואתיים לא נצפו הבדלים כלשהם.
  • ניתוח לכריתת רחם אינו תורם אך גם אינו מונע צניחה של כיפת הנרתיק ואיברי האגן האחרים לאחר הניתוח. הסיכון הוא זהה לאוכלוסיה הכללית.

בנוסף לעובדות המצויינות, בדיון על כריתת רחם יש לקחת בחשבון גורמים אחרים שעלולים להשפיע על הסיכון הניתוחי כמו: עודף משקל ניכר, ניתוחי בטן רבים בעבר ומחלות רקע.
נשמח לייעץ לך גם לגבי סוגיה זו במרפאתנו.
מה לגבי ניתוח בשני שלבים? כריתת חצוצרות בגיל 40 וכריתת שחלות בהמשך לקראת גיל 50.
גישה זו נחשבת לנסיונית ועדין לא מומלצת ע״י אף אחד מהאיגודים המקצועיים הבינלאומיים. ההיגיון בגישה זו נובע ממחקרים תצפיתיים רבים בהם הראו שלמעשה סרטן השחלה במרבית המקרים מתפתח לרוב בחלק של החצוצרה הקרוב לשחלה (פימבריה). קיימת עבודה קנדית אחת בלבד שבדקה גישה זו במספר קטן של מקרים עם מעקב קצר טווח באופן יחסי. בספרות ניתן למצוא במקביל דיווחי מקרה של נשים שעברו כריתת חצוצרות מניעתית וחלו בסרטן שחלה לאחר מכן. בניתוח כזה ככל הנראה, כריתת החצוצרות צריכה להיות רדיקלית, במובן שתכלול חלק מהשחלה הצמוד לחצוצרה וכן רקמה היקפית סביב החצוצרה.
מה לגבי טיפול הורמונלי חליפי?
לאחר ניתוח מניעתי לכריתת שחלות יכולים להופיע באופן חד וחריף תסמיני גיל המעבר השונים כמו גלי חום, שינויי מצב רוח ויובש נרתיקי, לנוכח המעבר החד בין תפקוד תקין של השחלות להפסקה מוחלטת של ההפרשה ההורמונלית. בנוסף, ייפגע אפקט האסטרוגן המגן בכל הקשור לבריאות העצם, תחלואה לבבית והקשורה לכלי דם וכן דמנסיה.
לאחר הניתוח בנשים בריאות, ניתן ליטול טיפול הורמונלי חליפי, הן לצורך הקלה על התסמינים אך גם לצורך שיפור התחלואה הנלווית לניתוח בגיל צעיר.
ישנם מספר מחקרים אשר הראו כי מתן טיפול הורמונלי חליפי לנשים נשאיות לאחר כריתה של הטפולות עד גיל המנפאוזה הטבעי ( סביב גיל 50) הינו בטוח לשימוש.
מה האפשרויות לטיפול הורמונלי חליפי?
אם עברת ניתוח כריתת טפולות בלבד (שחלות וחצוצרות ללא רחם) תזדקקי לטיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון.
ישנם סוגים שונים של תכשירי פרוגסטרון, חלקם מעלים שכיחות סרטן שד, אחרים ככל הנראה לא מעלים שכיחות. ולכן חשוב שהטיפול של נשאית BRCA יכיל את תכשיר הפרוגסטרון אשר משפיע פחות ככל האפשר על הסיכון לסרטן שד בעתיד. לדוגמא שימוש בתכשיר פרוגסטרון טבעי או שימוש בהתקן מפריש פרוגסטרון אשר בו רמת ההורמון המופרשת לדם נמוכה יחסית.
במידה ועברת כריתת רחם הרי שניתן לתת אסטרוגן בלבד ללא חשיפה לפרוגסטרון. 
ניתן לטפל בהורמונים בנשאיות BRCA או מוטציות אחרות שעוברות ניתוח כריתת טפולות מפחיתת סיכון בגיל צעיר. יש לבחור טיפול מתאים הכולל חשיפה מינימלית לפרוגסטרון. במידה והאישה עוברת כריתת רחם ניתן לטפל באסטרוגן בלבד. הטיפול מומלץ לרוב לפחות עד גיל 50.





פרטי קשר