תרומה מאובטחת בכרטיס אשראי
 לתרומה באמצעות הטלפון נא חייגו 02-6778149

פרטי התורם

* שם פרטי:            * שם משפחה:        

* כתובת:    

* עיר:                        מיקוד:

*טלפון:                    טלפון בעבודה:

טלפון נייד:                             פקס:

 דוא"ל:

פירטי התרומה

* סוג  התרומה: חד פעמית * סכום התרומה:       
   
תרומה ב: תשלומים
  תרומה  חודשית (לשנה)    
       
* מטרת התרומה:  בנין האשפוז החדש על שם שרה ווטסמן דוידסון
                               מחלקה ספציפית :
                               אחר:

פירטי כרטיס אשראי

  * סוג כרטיס:         * תוקף:          /       

  *  מספר כרטיס:       

  *  שם בעל הכרטיס:           * מס' תעודת זהות: