על נגיף הפוליו והחיסון

מידע שימושי וחשוב על נגיף הפוליו על החיסון ועל מבצע החיסונים

(14/8/2013)


להורדת חוזר ראש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות על מבצע החיסון לפוליו, לחצו כאן

להורדת העדכון לתדריך החיסונים של האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות, לחצו כאן

להורדת שאלות ותשובות על נגיף הפוליו מטעם משרד הבריאות, לחצו כאן

 

 

נגיף הפוליו מתעתע בארצנו הקטנטונת

 

נכתב ב-11 אוגוסט 2013 על ידי פרופ' דן אנגלהרד, מנהל היחידה למחלות זהומיות ילדים, הדסה וראש הצט"מ – הצוות לטיפול במגפות המייעץ למשרד הבריאות

 

פתאום יש שוב נגיף פוליו בארץ

  

הימצאות נגיף הפוליו הפרא מזן 1 בשפכים (ביוב) בדרום הארץ בחודשים האחרונים, ועתה גם במספר מקומות במרכז (לוד, רמלה) מעידה על כך שוירוס הפוליו הפרא מצוי בישראל, לראשונה מאז 1988. מדובר בוירוס פוליו פרא אלים שעלול לגרום לשיתוק. מוצאים אותו בביוב כי הוא מופרש בצואה של אלו שנדבקו, והם מדביקים אחרים, בעיקר ילדים (דרך הפה, במגע עם ידיים שבאו במגע עם צואה ולא נרחצו היטב) שגם הם מפרישים אותו.  ואכן, וירוס הפוליו הפרא נמצא בבדיקות צואה בשבועות האחרונים 28 מקרים בדרום (מתוך כ-1,600 בדיקות), רובם הגדול בילדים עד גיל 10. 

  

למרבה השמחה, עד לכתיבת שורות אלו, לא דווח על אף מקרה של שיתוק. זאת ניתן ליחס לשיעור הגבוה של ההתחסנות בארץ כנגד נגיף הפוליו, במסגרת שגרת החיסונים.

 

תסמיני המחלה

 

ברוב המקרים אלו שנדבקים כלל לא חולים וכלל אינם יודעים כי נדבקו בוירוס. חלק קטן יפתחו מחלת חום קלה וכאב גרון, מעט מאד יפתחו דלקת קרום מח קלה ורק אדם אחד מאלף (שאינם מחוסנים) יחלה בצורה השיתוקית – וישארו נכים לצמיתות. 

  

למה צריך לפעול כדי לגרום להיעלמות נגיף הפוליו מישראל?

 

1. כדי למנוע מקרים של שיתוק, מחלה ונכות איומה, העלולה לקרות במקרים לא מחוסנים או אלו שמידת חסינותם ירודה.

 

2. כדי למנוע שמדינת ישראל תצטרף למדינות המעטות בעולם המוכרזות כמדינות מוכות פוליו כגון אפגניסטן ופקיסטן, לכך יש משמעויות תיירותיות וכלכליות.

 

מה הפעולה הנדרשת?

 

השלמת חיסון "2 טיפות" של סייבין - נגיף חי מוחלש לילדים שנולדו משנת 2004 שלא קבלו את חיסון סייבין, זאת בניגוד לילידי 1990—2004 שקבלו חיסון מוחלש בנוסף לחיסון בזריקה – החיסון המומת (סאלק). (השינוי נעשה ב-2005 בהתאם להנחיות של ארגון הבריאות העולמי, במדינות בהן נעלם הנגיף, בדומה למדינות מערביות רבות).

 

פעולה זו החלה באינטנסיביות בדרום, במקום בו התגלה נגיף הפרא, ובעוד כשבוע תורחב לשאר הארץ לאחר שהתברר שהנגיף אכן התפשט צפונה למספר אזורים במרכז הארץ. משרד הבריאות נערך והחיסון, כנגד זן 1 וזן 3, זמין.

 

מה יתרונו של חיסון סייבין "2 טיפות" על החיסון בזריקה (סאלק) אותו בילדים כבר קיבלו?

 

יתרונו של החיסון החי מוחלש הוא ביכלתו ליצור נוגדנים במערכת העיכול ובכך למנוע הדבקות בנגיף פרא והתרבותו במעי, וכך זה ימנע הדבקה מאדם לאדם על ידי נגיף הפרא.

 

האם חיסון זה בטוח? האם הוא יכול לגרום לשיתוק אצל ילד שיתחסן?

 

כאשר חיסון זה ניתן אחרי מתן זריקה אחת לפחות של חיסון מומת, החיסון המוחלש בטוח ולא גורם לשיתוק. 

 

במקומות בהם נותנים רק חיסון סייבין שמכיל 3 זנים (גם את זן 2), כשניתן ללא חיסון מוקדם בזריקה, סיכון זה היה אחד למיליון.

 

האם הוירוס בתרכיב החיסון יכול בעתיד להשתנות ולהפוך לאלים ובעתיד לגרום להתפרצויות בדומה לוירוס הפרא?

 

זו תופעה ידועה שאכן קורית לעתים, בד"כ באזורים לא מחוסנים כראוי. במקרים אלו הוירוס פחות אלים מוירוס הפרא והתופעה היא קטנה בהרבה מההתפרצויות של נגיף הפרא. במקרה וזה קורה, הטיפול שניתן כדי להפסיק את התפשטות הנגיף הינו מתן חיסון מוחלש סייבין (בדומה להתערבות במקרה של התפרצות נגיף פרא). אפשרות זו עלתה במסגרת הדיונים ונלקחה בחשבון בעת ההחלטות להוספת "2 טיפות" החיסון הניתן עתה, שכן אין ספק כי סכנות האיום העכשוי של נגיף הפרא ("אויב בעין") עולים לעין שיעור על אפשרות זאת. יש להדגיש כי החיסון המוחלש סייבין ניתן בישראל בעבר במיליוני מנות ובמשך שנים רבות ולא התפתח ממנו נגיף שהתפשט מאדם לאדם.

 

למי אסור להתחסן עם "2 טיפות"?

 

  1. תינוקות או ילדים שלא קיבלו אף זריקת חיסון (סאלק) בעבר.
  2. במקרה של מחלת חום.
  3. אם לתינוק/ילד יש ליקוי משמעותי במערכת החיסון, או יש לו קרוב מדרגה ראשונה עם ליקוי משמעותי במערכת החיסון.

 

מדוע כל הילדים צריכים השלמה עם "2 טיפות" סייבין, גם במקומות בהן לא נמצא עד כה נגיף פרא בביוב?

 

ארצנו הקטנטונת... באמת ארץ קטנה וצפופה עם תנועת אנשים רבה ממקום למקום בארץ הן לעבודה, הן לבקורים משפחתיים והן לטיולים. עדיף להקדים את וירוס הפוליו הפרא האלים ולמנוע את התפשטותו במקום "לרדוף" אחריו לפי ניטור הביוב שמשמעותו שהוירוס כבר נמצא. וירוס הפוליו הפרא מתעתע ויכול לצוץ ולפגוע גם בלי התראה בביוב.   

 

האם הילדים "שפני נסיון"?

 

לא ולא. מתן חיסון מוחלש סייבין היא ההתערבות הנדרשת במקרים אלו. החיסון המוחלש שניתן מכיל 2 זנים ולא 3 שזה יתרון, שכן מחד הוא מכיל את החיסון כנגד זן הפרא 1 שהגיע לארצנו ומאידך אינו מכיל את זן 2 שבשנים האחרונות חדל לגרום להתפרצויות בעולם ולכן הוא מיותר. החיסון מיוצר על ידי חברה מוכרת ומנוסה מאד, מאושר לשימוש, יעיל ובטוח.

 

האם הילדים שמחוסנים כהלכה עד כה נדרשים לקחת חיסון השלמה כדי להגן על הילדים שהוריהם מסרבים לחסן אותם?

 

לדעתי האישית, ההורים אחראים לחיסון ילדיהם ואם הילדים ייפגעו על ידי מחלה כתוצאה מאי מתן חיסונים על ידי הוריהם הסרבנים - זו אחריות ההורים בלבד. אין חוק בישראל המחייב מתן חיסונים ואף לא נוקטים בצעדים הנהוגים למשל בארה"ב, לפיהם תינוקות וילדים לא מחוסנים לא יכולים להיכנס לפעוטונים ולגני הילדים או לבתי הספר.

 

התינוקות והילדים שחוסנו עד כה על ידי זריקות החיסון אכן מוגנים. אולם אם הם יידבקו על ידי וירוס הפוליו הפרא הם עלולים להדביק את סביבתם הקרובה במשך מספר שבועות ויתכן שבמשפחה או בקרב האחרים הסובבים איתם יהיו אנשים שמידת חסינותם כנגד פוליו התערערה והם עלולים להדבק ולחלות. יש להזכיר כי ב-1988, רוב החולים שחלו בשיתוק היו דווקא מבוגרים צעירים  ולא ילדים. השלמת חיסון מוחלש סייבין "2 טיפות" תמנע סכנה זו.

 

קצת ובקצרה מאד על ההסטוריה של התחלואה בפוליו בישראל

 

אני זוכר כילד את מקרי הפוליו בשנות החמישים, אז היו מאות מקרים מידי שנה בישראל, אחד מהם למד איתי בכיתה וגם לאחיו היה שיתוק ילדים. נכות קשה מאד. התחלת החיסונים אז הביאה לירידה דרסטית במקרי שיתוק הילדים בארץ ובעולם.

 

ב-1988, היתה התפרצות של 16 מקרים של שיתוק ילדים שנגרם על ידי נגיף הפוליו באזור חדרה. אז בוצע בארץ חיסון המוני שניתן לכשלושה מליון תושבים, וזאת על ידי החיסון החי המוחלש סייבין שהצליח לעצור את ההתפרצות והביא להעלמות וירוס הפרא אז.

 

 

מידע בנוגע למבצע החיסון החי המוחלש לפוליו (OPV) מטעם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

 

מהו חיסון זה?

 

החיסון מכיל נגיפי פוליו חיים מוחלשים. החיסון שצפוי להינתן הוא החיסון הביוולנטי (bOPV) המכיל 3 זני נגיף בלבד (זנים 1 ו-3). זן מספר 1 תואם את זן נגיף הפוליו שבודד בדרום הארץ.

 

איך ניתן החיסון?

 

החיסון ניתן בטיפות דרך הפה.

 

מהם יתרונות החיסון החי המוחלש (OPV) לעומת המומת (IPV)?

 

יעילותם של שני סוגי החיסונים (החי מוחלש והמומת) במניעת שיתוק גבוהה מאוד ומתקרבת ל-100%. עם זאת, לחיסון החי מוחלש (OPV) מספר יתרונות (מלבד נוחות המתן) שבזכותם נחשב כחיסון כמועדף לבלימת התפרצויות של נגיף הפוליו:

- החיסון החי מדמה את פעולת נגיף הפוליו במעי, ותופס את המקום במעי אשר אליו נגיף הפוליו אמור היה להיקשר וחוסם את אחיזתו של נגיף הפוליו במעי. בדרך זו משרה החיסון תגובה חיסונית חזקה במעי המשמשת כקו הגנה ראשון כנגד הדבקה בנגיף הפוליו וחוסמת את המשך הפצתו. בנוסף, החיסון מופרש בצואת המחוסן במשך מספר שבועות, מועבר לסביבה ועל ידי כך עשוי להביא גם לחסינות של האנשים בסביבתו.

- החיסון המומת ניתן בזריקה ולא דרך הפה, ולפיכך אינו מעורר תגובה חיסונית חזקה במעי. במקרה של הדבקה בנגיף הפוליו, האדם שחוסן בנגיף המומת עלול להפיץ את נגיף הפוליו לסביבה במידה וידבק, למרות שהוא לא מראה שום סימני מחלה והוא עצמו מוגן מפני שיתוק.

 

מהן תופעות הלוואי האפשריות של החיסון החי המוחלש?

 

תופעות הלוואי האפשריות כוללות תגובות "רגילות" לאחר חיסונים כמו עליית חום, הקאות, שלשולים ותגובות אלרגיות.

באופן נדיר ביותר (בשיעור של אחד למספר מיליוני מנות) תוארה תופעת לוואי המתבטאת בשיתוק בדומה למחלת הפוליו עצמה אצל המחוסן או מגעיו הקרובים.

סיבוך זה קרוי VAPP - Vaccine Associated Paralytic Poliomyelitis.

 

חשוב לציין כי סיבוך זה תואר במחוסנים שאצלם החיסון החי ניתן ללא מנה קודמת של החיסון המומת. מדוכאי חיסון, ובעיקר הסובלים מחסר חיסוני מולד, מצויים בסיכון מוגבר משמעותית לפתח סיבוך זה.

 

פרט למקרה בודד לא דווח בעולם על אף מקרה של שיתוק אשר נגרם על ידי החיסון החי במי שקיבלו לפחות מנה אחת של חיסון מומת קודם למתן החיסון החי .בישראל לא תואר אף מקרה של VAPP במהלך כל שנות השימוש בתכנית החיסונים המשולבת לפוליו שכללה חיסוני IPV בשילוב עם OPV בשנים (1990-2005).

 

על מנת למזער את הסיכון הזה ככל האפשר ינקטו במהלך מבצע החיסון הפעולות הבאות :

  1. יעשה שימוש בחיסון המכיל רק שני זנים מוחלשים של נגיף הפוליו .
  2. החיסון יינתן רק לילדים שקבלו בעבר חיסון מומת. פעולה זו תגן על הילדים המחוסנים מפני הופעת סיבוכים מהחיסון שכן מחוסן שקיבל לפחות מנה אחת של חיסון מומת (IPV) מוגן מפני VAPP.
  3. החיסון לא יינתן לילדים הסובלים מפגיעה במערכת החיסון או ילדים שחיים עם בני משפחה הסובלים מפגיעה קשה במערכת החיסונית שלהם .

 

במידע המופץ ברשת נטען כי מרבית התפרצויות הפוליו בעולם נגרמו על ידי החיסון החי-מוחלש, היש אמת בטענה זו?

 

באוכלוסיות בעלות שיעור התחסנות נמוך, הנגיף החי-התרכיבי מופץ מאדם לאדם במשך חודשים ארוכים. ככל שהנגיף שורד זמן רב יותר ועובר שכפולים רבים יותר במעבר מאדם לאדם עולה הסיכון למוטציות גנטיות שמאפשרות בין היתר לנגיף התרכיבי להפוך לנגיף אלים, בדומה לנגיף הפוליו. תופעה זו נקראת  Vaccine-Derived Poliovirus (VDPV).

 

חשוב לציין שהתופעה תוארה אך ורק באוכלוסיות בעלות שיעור התחסנות נמוך במיוחד ושאפילו באוכלוסיות הללו הסיכון ל-VDPV מחוויר לעומת הסיכון למחלה שיתוקית בעקבות זיהום בנגיף הפוליו הטבעי.

 

לאור שיעורי ההתחסנות הגבוהים בישראל התופעה הזו לא צפויה להתרחש בארץ בעקבות מתן החיסון המוחלש.

 

מדוע הופסק השימוש בחיסון זה בישראל בשנת 2005?

 

בהעדר הפצה של נגיף הפוליו בישראל במשך שנים ארוכות (מאז שנת 1988), הפך הסיכון התיאורטי מהחיסון החי לגבוה יותר מהסיכון ללקות במחלת הפוליו עצמה. תכנית חיסוני השגרה שונתה בהדרגה. תכנית חיסון הכוללת מתן משולב של חיסון חי וחיסון מומת לפוליו ניתנה בשנים 1990-2004. החל משנת 2005 מבוסס החיסון לפוליו על סדרת מנות של החיסון המומת בלבד.

 

מהם השיקולים למתן המחודש של חיסון זה כעת?

 

עד כה לא התגלו בישראל מקרים של תחלואה, מצב אותו ניתן ליחס לשיעור ההתחסנות הגבוה באוכלוסייה. עם זאת, ניטור דגימות השפכים מצביע על המשך הפצת הנגיף באוכלוסייה ואף זליגת הנגיף אל מחוץ לאזור הדרום. בנוסף, סקר דגימות צואה שהושלם לאחרונה בדרום הארץ מעיד כי מספר לא מבוטל של תושבים בדרום (בעיקר ילדים) נושאים את הנגיף.

 

הנתונים לגבי תפוצת נגיף הפוליו מלמדים כי הסיכון להיחשף לנגיף זה אינם מבוטלים, וכי בוודאי שעדיף שהנגיף המוחלש יחליף את נגיף הפוליו אשר מסתובב כרגע באזור ללא הפרעה או חסימה.

 

המשך ההפצה של הנגיף עלולה לסכן אנשים שאינם מחוסנים, כולל מבוגרים שההגנה החיסונית שלהם דעכה, למשל, כאלה הסובלים מליקויים במערכת החיסון .

בשל הניסיון המוצלח שנצבר בעולם בשימוש בחיסון ה-OPV לבלימת התפשטות התפרצויות פוליו באוכלוסייה, הוחלט על מתן של חיסון חי מוחלש מעבר לשגרת החיסונים המקובלת לשם חסימת הפצת הנגיף.

 

מדוע להשתמש בחיסון המכיל רק שני זנים מוחלשים של נגיף הפוליו?

 

החיסון החי המוחלש אשר השתמשו בו כל השנים בישראל כולל את הגרסה המוחלשת של שלושת זני הפוליו: 1, 2 ו-3. מאז שנת 1999 לא תוארו בעולם מקרי פוליו על ידי זן פוליו "טבעי" מסוג 2 שלמעשה הוכחד מהעולם. לעומת זאת, הזן התרכיבי מסוג 2 אחראי למרבית המקרים של הופעת מוטציות אלימות של החיסון החי המוחלש  (VDPV) וכן גם לחלק ניכר ממקרי השיתוק בעקבות החיסון (VAPP). מאחר שזן הפוליו שבודד בארץ הוא זן 1, הוצאת זן 2 מהחיסון הניתן כעת לא תפגע בהגנה כלפי זן הפוליו שבודד בארץ ואפילו תיצור הגנה יעילה יותר כי התגובה החיסונית לחיסון המכיל שני זנים היא טובה יותר. כמו כן, מתן חיסון המכיל שני זנים יקטין במידה ניכרת את הסיכון לתופעות לוואי חמורות של החיסון.

 

למי יינתן החיסון החי מוחלש לפוליו?

 

החיסון יינתן לילדים צעירים מגיל 9 שנים.

ילדים צעירים מגיל 9 שנים לא קבלו בעבר חיסון חי ועל כן הם נוטים להפריש את הנגיף בצואה למשך זמן רב יותר למרות שהם עצמם אינם מגלים סימני מחלה. באמצעות מתן נגיף חי מוחלש לילדים הללו ניתן יהיה להפסיק בצורה יעילה יותר את הפצת הנגיף לשאר האוכלוסייה ולהקטין את הסיכון להופעת מקרי מחלה.

 

האם בשלב זה שוקלים במשרד הבריאות לחסן את כלל האוכלוסייה? האם המבוגרים מוגנים מפני המחלה?

 

רובה הגדול של האוכלוסייה מחוסנת לפוליו עקב חיסונים בילדות כולל מבצע החיסון ההמוני שנעשה בארץ ב-1988. סקרי נוגדנים שנעשו במהלך השנים בארץ מצביעים כי למעלה מ-95% מהמבוגרים יש רמת נוגדנים מגינה כנגד המחלה. על כן, בשלב זה אין מדובר על חיסון כלל האוכלוסייה, אלא רק על השלמת חיסוני השגרה בילדים ומתן מנת חיסון חי מוחלש בילדים צעירים מגיל 9 שנים.

 

למי אסור לקבל את החיסון החי-מוחלש?

 

  • אנשים עם מערכת חיסון לקויה; כגון פגמים תורשתיים במערכת החיסון, מחלות ממאירות (לויקמיה, לימפומה, וממאירויות מפושטות), חולים עם HIV וחולים המקבלים טיפול מדכא חיסון (סטרואידים במינון גבוה, כמותרפיה, הקרנות).
  • בני בית של אנשים עם מערכת חיסון לקויה.
  • נשים הרות או המתכננות הריון בשלושת החודשים הקרובים.

 

האם ניתן לתת בשילוב עם חיסונים אחרים?

 

את חיסון ה-OPV ניתן לתת בו בזמן, או בכל מרווח זמן שהוא, מחיסונים אחרים.

 

מהו הגיל הצעיר ביותר שבו ניתן לחסן בחיסון חי מוחלש?

 

אין לחסן בחיסון חי מוחלש תינוקות עד גיל חודשיים. מגיל חודשיים ומעלה יינתן החיסון OPV רק אם ניתן חיסון IPV בעבר ובתנאי שחלפו לפחות 4 שבועות מאז מנת ה-IPV האחרונה.

 

האם יש מניעה ממתן החיסון OPV לבני בית של אישה הרה?

 

לא. ככלל, מומלץ להימנע ממתן חיסונים חיים מוחלשים במהלך ההיריון, אולם ידוע, על בסיס הניסיון שנצבר בעבר בעולם, כי החיסון החי לפוליו בטוח למתן בהריון ומכאן שחשיפה סביבתית לחיסון החי אינה בעייתית.

 

מה מומלץ לעשות במקרה של חשיפת אדם הסובל מדיכוי חיסוני לבן בית שחוסן בטעות ב-OPV?

 

למניעת הפצת הנגיף מהמחוסן יש לצמצם עד כמה שניתן את המגע עם המחוסן במשך כ-6 שבועות ממתן החיסון. בתקופה זו על האדם הסובל מדיכוי חיסוני להימנע מהחלפת חיתולים בילד שחוסן בחיסון החי.

 

מומלצת הקפדה יתרה על כללי ההיגיינה של בני הבית ובמיוחד של האדם הסובל מדיכוי חיסוני כמו רחיצת ידיים עם מים וסבון במשך כ-20 שניות לאחר יציאה משירותים, לפני מגע עם מזון, וכן לפני ואחרי החלפת חיתולים.

 

יש להקפיד כי החולים אשר נזקקים למתן תכשירי גאמא-גלובולינים, עקב חסר אימוני הומורלי, יקפידו על טיפול סדיר ובמועד עם התכשירים הללו מכיוון שהמטופלים הללו הם בסיכון הגבוה ביותר לפתח סיבוך של שיתוק ממתן החיסון החי. במידה ומטופל כזה לא קיבל את הטיפול בתכשיר במועד, ונחשף שלא במתכוון לתרכיב bOPV בצורה ישירה או עקיפה, מומלץ כי יקבל בהקדם האפשרי את תכשיר האימונוגלובולין .

 

האם מומלץ להמשיך בשגרת החיסונים עם IPV לילד שקיבל OPV?

 

כן. ילד שמקבל OPV במסגרת מבצע החיסונים המתקיים כעת ימשיך בשגרת החיסונים של IPV ללא קשר למנת ה-OPV שקיבל במסגרת המבצע.

 

המסמך נכתב על ידי ד"ר דיאנה טשר, ד"ר מיכל שטיין ופרופ' אלי סומך מהיחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי "וולפסון" חולון.