םיקרוע תבחרהו רותנצ העיגפה גוס תא קיודמב ןחבאל ידכ בלה בצמ תא קודבל התרטמש הקידב אוה בלה רותנצ .ילמיטפואה לופיטה תא הלוחל םיאתהלו וב תא םיקדוב רותנצב ןמוקמ ,תויורציהה -בלל םד םיקפסמה םיילילכה םיקרועה בצמ - ;ןתרמוח תגרדו ;בלה רירש לש תוצווכתהה תדימ - ;בלה ימתסמ דוקפת - ,(המדרתה יקרוע) םיידיטורק םיקרוע : םירחא םיקרועב תויורציה - .דועו םיילגרה יקרוע ( הילכה יקרוע) םיילאניר רותנצה ךלהמ בכוש הלוחה .העגרה תפורת לביק הלוחהש רחאלו תימוקמ המדרהב ,םיילירטס םיאנתב ,םוצב השענ רותנצה םיחלגמ :רותנצל ותוא םיניכמ ת/יאנכטו תו/חא .בלה בצקו םדה ץחל לש רוטינל םידחוימ םירישכמ וב שיש רדחב םידחוימ םיגצ לע ןרקומ רותנצה ךלהמ .םיילירטס םינידסב ותוא םיסכמו הקידבה רוזא תא םיאטחמ, ותעשפמ תא .ילטיגיד טרסב דעותמו רדחב ךרד .הקידבה רמג דע קרועב תראשנ וזו ,(דיה ףכ קרועל םיתעל וא) העשפמה קרועל תילוורש סינכמ אפורה אצומ דע עיגהל לוכי אוה רתנצה תרזעב. יטסלפ רמוח היושעה הכוראו הקד תירוניצ- רתנצ ריבעמ אוה תילוורשה .םיילילכה םיקרועה בצמ תא ןחבאל לוכי אוה ןגטנר ףוקיש תרזעב. םיקרועה תא עבוצ רמוחהו דוגינ רמוח רתנצה ךותל קירזמ אפורה .תויורציה םהב שי םא תוארלו םיקרועה תמרוג וז הקרזה .םימתסמה דוקפת תאו ודוקפת תא קודבל ידכ ילאמשה רדחל דוגינ רמוח קירזמ אוה םיתעל .תודחא תוינש ךשמנ אוהו םוח לג לש השוחתל .תוינש המכ ריוואה תא קיזחהלו רשפאה לככ קומע םושנל שקבתמ קדבנה הבוט תוכיאב תונומת תלבק םשל .ליגרהמ ףוכת ןתש תתל ץחל שיגרי הלוחהש ןכתיי ןכל ,ןתשה ךרד שרפומ ףוגל קרזומה דוגינה רמוח .לופיטה ךשמהל תויורשפאב םמע ןדו תואצותה תא ותחפשמלו הלוחל רסומ אפורה ומויסב .העשכ רותנצה ןמז .םוקמב םומיד היהי אלש חיטבהל ידכ תודחא תועשל ץחל תלוקשמ חינמו קרועהמ תילוורשה תא איצומ אפורה .תועש 6 תוחפל ותטימב ראשיהל שקבתמו תיגולוידרקה הקלחמל רבעומ קדבנה .לופיטה ךשמהל תוצלמהו רותנצה תואצות תא טרפמה םוכיס בתכמ הלוחה לבקי רורחשה םע :הלוחב לופיטה ךשמהל תויורשפא שולש שי ,םיילילכה םדה ילכב תורציה האצמנ םא םירישכמ וא/ו PTCA ןולב תרזעב תורציהה םוקמ תבחרה- ;םיוולנ םדה תקפסא תא רפשמה Coronary bypass םיפקעמ חותינ- רוזא תא ףקועה קרוע וא דירו רוביח ידי לע םיילילכה םיקרועל ;תורציהה תופורת לע ץילמי אפורה :יתפורתה לופיטה ךשמה - תשירק תוענומה תופורת לע ,םיילילכה םיקרועה תא תוביחרמה .בל תקיפס-יאב לופיטל תופורת לעו ,םדה לש רתי ןולב תרזעב הבחרה הבחרה איה םיקרועה תורציה תחיתפל םלועב םויה תולבוקמה תושידחה לופיטה תוטישמ תחא תילילכ תירועלימ היטסלפויגנא] ןולב תרזעב םיקרועה לש [ Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA - תויורציהה רפסמב, תורציהה גוסב היולת התמאתהו םילוחה תצקמל המיאתמ וז לופיט תטיש - םיתעל ךא ,יתנחבאה רותנצה רחאל דימ הבחרהה תא תושעל רשפא םירקמה בורב .ןמוקמבו .רתוי רחואמ דעומב התושעל ץלמומ - הלוחה בצמ יפל דחוימ רתנצ רידחמ אפורה העשפמבש תילוורשה ךרד .רותנצל המוד ןולב תרזעב הבחרהה תלועפ .ביחרהל שקבמ אוה ותואש קרועה חתפ דע ותא עיגמו (חישק יטסלפ רוניצ) ריבעמ אוה הז ךילומ טוח לע .קרועב תורציהל רבעמ שימגו קד תכתמ טוח ריבעמ אוה רתנצה ךרד םרוגו ןולבה תא חפנמ אוה תורציהה רוזאב ןולבה תא םקימש רחאל .ןולב והצקבש דחוימ רתנצ .םדה ילכ ןפוד לא תורציהה תסיחדל חופינ קספייש רחאל הגרדהב גופת וז השוחת .הזחב באכ תשוחת םרגיהל הלולע ןולבה חופינ ןמזב ךכ לע חוודל שי ,רצק ןמז ךותב באכה םלעיי אל םא .םוסח קרועה רשאכ יעבט הז באכ .ןולבה .םיבאכ ךוכישל הפורת ןתנית ךרוצה הרקמבו אפורל תמירזב רכינ רופיש גשוהו ןיטולחל החתפנ תורציההש םשרתמ אוהש דע ןולבה תא חפנמ אפורה .םדה דוקפתה רופישבו הזחה תקועת תתחפהב אטבתמה רכינ רופיש ידיל האיבמ הבחרהה ללכ ךרדב .הבחרהה םוקמב תרצונש 'תקלצ' ללגב רפסמ םישדוח רובעכ תרזוח תורציהה םיתעל .ימוי-םויה תעינמל םירחא םיעצמאב שמתשהל וא קרועה תא ביחרהל רשפא םירקמה בורב ,תורציהה הרזח םא .תרזוח תורציה דוקפתה רופישבו הזחה תקועת תתחפהב אטבתמה רכינ רופיש ידיל האיבמ הבחרהה ללכ ךרדב . הבחרהה םוקמב תרצונש 'תקלצ 'ללגב רפסמ םישדוח רובעכ תרזוח תורציהה םיתעל .ימוי-םויה םירחא םיעצמאב שמתשהל וא קרועה תא ביחרהל רשפא םירקמה בורב ,תורציהה הרזח םא .תרזוח תורציה תעינמל בתות תלתשה קרועה רשאכ חותפ קרועה לע רומשל ודיקפתו תשר תרוצב יושעה יתכתמ ץיפק אוה (טנטס) בתותה .תרזוח תורציה תעינמל יעצמא שמשמ בתותה םילוחהמ תצקמל. שדחמ םסחיהל הטונ חופינ רחאל. ןולבה לע שבלומ אוה ללכ ךרדב .ןולבה תסנכה ןפואל המוד ןפואב ףוגל רדחומ בתותה .קרועה ןפודמ קלחל בתותה היהי ןמזה תצורמבו קרועב ראשנ בתותה ןולבה דחוימ דויצ ,םישקונ םידבר ךותיחל םישמשמ םידחוימ םינולב .תובכרומ תומיסח תחיתפ רשפאמ שידח דויצ .םיקרועב םיפיחסת תעינמל םישמשמ תשר ינולבו ,םיקרועהמ םישירק תביאש רשפאמ דחוימ רישכמ ןהב לפטל השקש םיילילכה םיקרועב תומיסחב לופיטל םישמתשמ הלאה םישידחה םיעצמאב תא ררופל תורשפאמ תוהובג תויוריהמב תולעופה תוריעז תוחדקמ .בתות וא ןולב תרזעב החלצהב קלח תאצוה תורשפאמ תורחא תוחדקמ .תורציהה רוזאב ןדיס תעיקש לש םיבצמב יתשרטה דבורה .יתשרטה רמוחהמ תילוק-לע הימדה תרזעב הבחרהה תחלצה תא ןוחבל ידכ תישענ - הריעז המלצמ תרזעב קרועה םוליצ- תילוק-לע הימדה .רחא לופיטב ךרוצה לע טילחהל ידכ וא (טנטס) בתותה תלתשה תא ,ןולבה הנירקב לופיט בכעמ הז לופיט .קרועה לש תימוקמ הנרקהב לפטל רשפא בתותה ךותב תרזוח תורציה לש הרקמב .ןולב תרזעב תרזוח הבחרהל האוושהב 70% -כ לש רועישב וכותב תקלצה תוחתפתה תא תופורתב הסוכמ בתות תופורתב םיפוצמ םישדחה םיבתותה תקלצה תוחתפתה תא תובכעמה תודחוימ םייוכיסה תא הבר הדימב םיתיחפמ ןכו .הבחרהה םוקמב תרזוח תורציה תוחתפתהל םימדקתמ רקחמ יבלשב םייוצמ ולא םילופיט תואצות רופישב עייסל היושע םתחלצהו .ךורא חווטל םיקרועה תבחרה תלעפהב ןמוימ רותנצה רדחב תווצה יעצמאב רידת ןכדעתמו בכרומה דויצה .רתויב םיינשדחה לופיטה גוסב יולת זופשאה ןמז .בקעמהו לופיטה ךשמהל םילוחה תיבב םיראשנ םילוחה הבחרהה םותב ךשמה לע הלוחה םע חחושמ אפורה רורחשה ינפל .ןתובכרומבו ןרפסמב ,וחתפנש תויורציהה .םייחה תרגשל הרזחה לעו בקעמה יכרד לע ,יתפורתה לופיטה ןולב תרזעב םימתסמ תבחרה ןולב תרזעב תויורציהה תא ביחרהל רשפא בלה לש םימתסמה דחאב תורציהמ םילבוסה םילוחב םיבר םירקמב .וקאה תרזעב הימדה םע רותנצה רדחב תישענ תאז הלועפ .רחא דחוימ רישכמ וא .חותינ תכסוח איה היגולויזיפורטקלא תלפטמ הדיחיה .בלה בצקב תוערפהמ םילבוסה םילוחל תוריש הקינעמ היגולויזיפורטקלאל הדיחיה בל םודל ןוכיסה תא דירוהלו לפוטמה לש םייחה תוכיא תא רפשל התרטמו הנש לכב םילוח תואמב .ימואתפ תוומו ךרוצה תדימבו תוינשלופ יתלב תוקידב תרדס םירבוע ,האפרמב םיקדבנ םילוחה ןושארה בלשב םילולסמה תא אוצמל ידכ רותנצל םינפומ תוריהמ בל בצק תוערפה םע םילוח .לופיטל םינפומ הנידע הבירצ תועצמאב םילטבמ הלאה םילולסמה תא .ולא תוערפהל םימרוגה םירתוימה םיילמשחה .בצק תוערפהמ לובסל םיקיספמ םילוחהו הובג החלצה רועיש הז לופיטל .םידחוימ םירתנצ תועצמאב .תופורת ילבו תולבגה ילב םיליגר םייחל ובש לופיטה תא ורבעש םילוחה יפלא תעינמלו םיפקתהה תעינמל יתפורת לופיט םימיאתמו הכרעה םישוע ,םירודזורפ רופרפמ םילבוסה םילוחל וא םידחוימ וא םיליגר בל יבצוק תלתשהל םינפומ םילוחה תצקמ .רופרפה לש םינכוסמה םיכוביסה .וז הערפהל המיאתמה תדחוימ הבירצל .םימדקתמ בל יבצוק םיליתשמ יידמ יטא םהלש בלה בצקש םילוחל םילתשומ בל םודמ ימואתפ תוומל הובג ןוכיס ילעב םילוחל (ילמשח קוש תתל םילגוסמה םיבצוק) םיללכושמ םירוטלירביפד םילוחל תודחוימ תוקידב םג תושענ הדיחיב .הרומח בצק תערפה תעב תוערפהל םירושקה םירחא םיבצמ וא הרכה ןדבוא יעוריאמ םילבוסה .רתויב בוטה לופיטה תא םיאתהלו הביסה תא אוצמל ידכ בלה בצקב בל תקיפס יאל הדיחיה ףוגה יכרוצל השורדה םדה תקופת תא קפסל לגוסמ וניא בלה ובש בצמ איה בל תקיפס-יא .תוצווכתהב הערפה תמחמ החונמב וא/ו ץמאמב היטפוימוידרק ,(בלה רירשב םטוא רחאל) תימכסיא בל תלחמ לש האצות תויהל לוכי הז בצמ תיתקלד הלחמ וא םוהיז תוקוחר םיתעלו תימתסמ בל תלחמ ,(בלה רירש לש תינושאר הלחמ) .בלה רירשב העגפש םג תובורק םיתעלו ץמאמב המישנ רצוק ,תופייע ,השלוחב ללכ ךרדב תאטבתמ בל תקיפס-יא םינשב לחש רופישה ףא לע .תידוקפתה הלבגהה תרמוח יפל תעבקנ התגרד .םיילגרב תקצבב לש התומתלו האולחתל תירקיעה הביסה איה וז הלחמ ןיידע ,בל תקיפס-יאב לופיטב תונורחאה רירשב העיגפה תדימ תא תיחפהל איה בלה תולחמב םילופיטה לש תירקיעה הרטמה .בל ילוח םהבש ,בל תקיפס-יא לש םישקה םירקמב .בל תקיפס-יא חתפל יוכיסה תא ןיטקהל ךכו בלה .בל תלתשה לש תורשפאה תלקשנ ,דאמ לבגומ הלוחה הב שי .בל ילתשומבו בל תקיפס-יאמ םילבוסה םילוחב לופיטב החמתמה הדיחי שי בלה ךרעמב ,הכימתהו רוטינה יעצמא בטימב תדיוצמה זופשא תקלחמו םוי לופיט לש תרגסמ ,הפנע ץוח תאפרמ רחאל םילוח 100 -מ רתוי םללכבו הדיחיב בקעמב םיאצמנ םילוח תואמ ."יתוכאלמ בל" םהבו .בל תלתשה תינשלופ יתלב היגולוידרק היפרגוידרקוקא םילודגה תונורתיה דחא .היזיוולט גצ לע תלבקתמ הנומתהו םיילוק-לע םילג תרזעב תישענ וז הקידב םימתסמה דוקפת תאו ודוקפת תא ךירעהלו בלה תא תוארל תלוכיה איה וקא תקידב לש םיירקיעהו .תינרדוח-אל ךרדב הליגר וקא תקידב םיללחהמ דחא לכ לש הדידמ תרשפאמ איה .בלה הלוח לש תיללכה הכרעהל הבושח וקא תקידב תאו קזנה תדימ תא ךירעהל רשפא ,העיגפ שי רשאכ .ודוקפתו בלה לדוג לש תקיודמ הכרעהו בלב .קיודמה ומוקמ םייונישה תא םגו םדוקפתו (םימותסש) בלה ימתסמ הנבמ תא םג בטיה ךירעהל רשפא וקא תרזעב ,יותיעה תא ,חותינב ךרוצה תא ךירעהל רשפא .(םינשו םישדוח ךרואל) םוגפ םתסמב םיתעל םילחה .הפלחהב ךרוצה תא וא ןוקיתל םותסש לש המאתהה תא      TEE - Trans Esophageal Echo טשוה ךרד וקא םילכתסמו שוטשט רחאל עולה ךרד טשוול תירוניצ םיסינכמ םהבש םיבצמב תישענ הקידבה .ירוחאה ודצמ בלב בורקמ תקידבב לשמל ,האלמ הנומת תנתונ הניא הליגר וקא תקידב .דועו םיקרועה יבא תקידבב ,םימתסמ לש דוקפתה ץמאמב וקא תקידב בלה תלועפ רבדב בושח עדימ תקפסמ הקידבה .ליגר וקאו ץמאמ ןחבמ לש בוליש איה וז הקידב תורשפאמה תורחא תופורת וא ןימאטובוד לש הקרזה םע וז הקידב בלשל רשפא םיתיעל .ץמאמב .ץמאמל המודה בצמב בלה תלועפ תא קודבל .בלה לש תידוקפתה הברזרה לעו תיתשרטה הלחמה תרמוח לע תודמלמ הקידבה תואצות ץמאמ ןחבמ םילבוסה םילוח רחא בקעמב בושח יתנחבא רזע ילכ אוה ץמאמה ןחבמ .םיילילכה םיקרועב תורציהל דשח תומיאל ןכו תימכסיא בל תלחממ .העופיש תאו התוריהמ תא תסוול רשפאש הענ הליסמ לע דעוצ ןחבנה ףוצר םושירו םדה ץחל לשו קפודה לש ףוצר רוטינ םישוע ןחבמה ןמזב דע הליסמה לע דעוצ קדבנה .(ג"קא) בלה לש תילמשחה תוליעפה לש ג"קאב םייוניש וא הזחב םיבאכ .וליגל ילמיסקמ בל בצקל עיגמ אוהש .ןחבמה תקספה תא םיבייחמ עובקל אפורל תורשפאמ ג"קאה םישרתב םייונישה וא ץמאמה ןחבמ תואצות .םיילילכה םיקרועב תורציה תולגל תולוכיו קדבנה לש תידוקפתה תלוכיה תא (רטלוה) ףיצר ג"קא בקעמ .ולש בלה בצק תא טילקהל רשפא הלוחב בצק תוערפהל דשח שי רשאכ חונעיפ רחאל .תועש 24 בלה בצק תא םשורה ןטק לוקמשרל רבוחמ לפוטמה םיאתהלו בלה בצק תוערפה ועיפוה יתמו םא תעדל לוכי אפורה הטלקהה .ילמיטפואה לופיטה תא הלוחל בל יופימ םיקירזמ בל יופימב .תיניערג האופרל ןוכמב בל יופימב ץמאמה ןחבמ תא אפורה בלשי םיתעל תבשחוממ המלצמ תרזעב .בלה רירשב זכרתמ רמוחה .יביטקאוידר רמוח לש תירעזמ תומכ דירוול לש םירוזאב .ץמאמבו החונמב רירשל םדה תמירז תדימ לעו בלה רירש תעונת לע עדימ םירגוא .םיקרועב תורציהל דשח הלוע ץמאמה תעב תתחפומ םד תמירז תבחרהב וא רותנצב ךרוצה לעו תילופיטה השיגה לע טילחהל לפטמה אפורל םיעייסמ םיאצממה .רותנצל ףילחת םניא ולא םיאצממ .ןולב םידליב בל תולחמ בלה רירשב תושכרנ תולחמ וא םידלומ בל ימומ ילעב םילוחב םילפטמ םידליב בל תולחמל הדיחיב .םירגובמו םירגבתמ ,םידלי ,םידוליי ,םירבוע םה םילפוטמה .בלה ימתסמבו :םידליל בל תואפרמ ץועייו בקעמ תאפרמ םידלי יאפור ידי לע ונתאפרמל םינפומ םידליו םידוליי תוטלחה ,בקעמ ךרוצל ,םירחא םילוח יתבמו הליהקב הניה הינפהל רתויב החיכשה הביסה .ץועיו תוילופיט .("שורשר" םעה ןושלב) השווא תיטנג-וידרקה האפרמה םיחמומה ףתושמב םידבוע וז השדחו תידוחיי האפרמב הקלחמהמ) תויתשרות תולחמל םיחמומהו בל תולחמל תא םיקדוב ,םירוהה םע םיבשוי םיחמומה .(הקיטנגל םינוע ,הלוחה רבועה תא וא דליה תא ,החפשמה בצמ דלי דועל יוכיסה תלאשב םהל םיצעיימו םירוהה תולאשל תויורשפאלו תיתחפשמה הלחמה לש יופצה ךלהמל ,הלוח .לופיטה תינשלופ יתלב הנחבאל הדבעמה תירבוע היפרגוידרקוקא וא ,ןנטבבש רבועה בלב םומל דשח הלעוה ירבוע דנואסארטלואש תורה םישנב תישענ וז הקידב עובשה ןיב ללכ ךרדב תישענ הקידבה .רבועה בלב עוגפל הלולע (תרכס ןוגכ) ןתלחמש םישנב ןוחבאל םלועב תידוחייו השידח הטיש החתופ ונתדבעמב .תוקד 45 -כ תכשמנו ןוירהל 22 -ל 16 -ה .רבועה בל בצקב תוערפה לש קיודמ דליב היפרגוידרקוקא הקידבה .םלצא בל תלחמל דשח שיש וא בל תלחמב םילוחה םידליו תוקוניתב תעצבתמ הקידבה .תוקד 30 -כ תכשמנ איהו ,המדרהב ךרוצ ןיא ,תבאוכ הניא ץמאמ ןחבמ עופישב ענ טרס לע תכלל שקבתמ אוהו ג"קאל דליה תא םירבחמ םירגובמל ץמאמ ןחבמב ומכ לש הכרעה אלא תימכסיא בל תלחמ הניא םידליב הז ןחבמב שומישל החיכשה הביסה .הנתשמ .ץמאמב בצק תוערפה יוליגו בל ימומ לש םיחותינ רחאל בלה דוקפת (רותנצ) םיינשלופ לופיטו הנחבאל הדבעמה הנחבא םשל םידלי םירתנצמ ןיא ,היפרגוידרקוקאב הנחבאה תלוכיב המוצעה תומדקתהה רואל :םה םילופיטה .חותינ ינפל דוקפתה תכרעהל וא לופיט םשל אלא ;ןולב אשונה רתנצ תרזעב םימתסמבו םד ילכב תויורצה תבחרה .א     ; ףלדה ידצ ינשמ תחתפנה תדחוימ "הירטמ" תרזעב (ASD) תיתיילע ןיבה הציחמב םירוח תריגס .ב תרזעב האירה קרוע ןיבו (ןיתו) הטרואאה ןיב רבחמה (PDA) םד ילכב יוצר אל םד רבעמ תמיסח .ג .ותוא םתוסו םדה ילכ ךותב חתפנה תכתמ לילס    .םיימוי דע םוי זופשאה ךשמ .םידרמ תוחכונבו תיללכ המדרהב ללכ ךרדב השענ םידליה רותנצ תובר תולאש ולצא םילעמו הלוחה ייח לע םיעיפשמ בל חותינ וא ןולב תרזעב רותנצ ,בל ףקתה םייחה תלחותל םרות עוריאל רשפאה לככ ךומס םוקיש יכ וחיכוה םירקחמ .דיתעב וייחל רשאב תולחמל ןוכיסה ימרוג תא תיחפהלו ינפוגה רשוכה תא רפשל ול עייסמ ,םילחמה לש םייחה תוכיאלו .ןיקת דוקפתלו םיליעפו םיניקת םייחל בושל ותחפשמלו ול עייסל תינכתה תרטמ .בל לכ םייתעש לש תושיגפ הנומש הב שי .ישיאה לופיטבו םדקומה היותיעב אוה תינכתה לש הדוחיי .הכרדה תואנדסו ינפוג ןומיא ןהבו תחא תוחא תוחכונב השענ ג"קא רוטינ .ישיא יאופר חוקיפב םימילחמ העברא לש תונטק תוצובקב תוליעפה ,תימוקיש תיטסיפרתויזיפ ,ץרמנ לופיט תוחא ,ריכב גולוידרק אפור :םיפתתשמ תינכתב.ץרמנ לופיט .םיליגר םייחל הרזחל םילחמה תא םיניכמ הלא לכ .גולוכיספו תינטאיד .םיפוצה רה הסדהב תמייקתמ םוקישה תינכת