§         טופס התחייבות מהקופה (טופס 17)

§         הפניה של רופא המפנה מטעם קופת חולים

§         תעודת זהות או כל תעודה מזהה אחרת

מבוטחי מכבי נדרשים להמציא כרטיס מגנטי של הקופה.

מטופל המגיע ללא התחייבות (טופס 17 מהקופה) , נדרש לשלם בדלפק עבור הטיפול.  ניתן לשלם בכל אמצעי תשלום מקובל כגון : כרטיס אשראי, מזומן, המחאה או כסף זר.

מטופל ששילם עבור הטיפול וממציא בשלב מאוחר יותר , התחייבות מתאימה לטיפול שבוצע , מקבל החזר מלא של כספו מהדסה.

את ההתחייבות והקבלה המקורית

ניתן לשלוח ל"הדסה" בדרכים הבאות:

§         בדואר – לפי הכתובת : הדסה הר הצופים ת.ד. 24035 ירושלים מיקוד 91240 , עבור משרד קבלת חולים , מרפאות.

§         בפקס – 5844085-02.

§         ברורים בטלפון – 02-5844586/7/8/9..