כריתת לפרוסקופית של

בלוטת יותרת הכליה (אדרנל)

כריתת לפרוסקופית של

בלוטת יותרת הכליה (אדרנל)

כריתת האדרנל (ADRENALECTOMY) הינה התערבות ניתוחית לא שכיחה אך אינה נדירה במיוחד. ניתוח זה מבוצע לרב בשל גושים בעלי אופי שונה (שפירים וממאירים, עם או ללא הפרשת הורמונים) או במצבי פעילות יתר ללא גושים מוגדרים.

הניתוחים הלפרוסקופיים (או האנדוסקופיים) לכריתת בלוטות האדרנל התחילו בשנת 1992 ועד כה הצטבר ניסיון רב ברחבי העולם ובארץ. הגישה הלפרוסקופית החליפה הלכה למעשה את הכירורגיה ”הפתוחה" בגושים שפירים קטנים ובינוניים (עד 8-10 ס"מ) והיום נחשבת לשיטה הניתוחית המועדפת והמקובלת.

בלוטות האדרנל (הטוחה או יותרת הכליה בעברית) הן זוג בלוטות אנדוקריניות קטנות הממוקמות בצמוד לחלקו המרכזי של הקוטב העליון של שתי הכליות. הן ממוקמות בבטן האחורית העליונה בצמוד לשרירים היורדים של הסרעפות משני צידיו של עמוד השדרה.

ברמה המיקרוסקופית, לבלוטות יש שני אזורים (חיצוני ופנימי) המפרישים סוגים שונים של הורמונים למחזור הדם.  הורמונים אלו נחוצים לשם תפקוד תקין של הגוף: הורמוני דחק ( גלוקו-קורטקואידים או קורטיזון , אדרנלין ונור-אדרנלין), אלדוסטרון (משמר מלחים וחשוב באיזון לחץ הדם) וגם הורמוני מין זכריים ונקביים (אם כי הן אינן המקור הבלעדי של הורמונים אלו).

בדומה לבלוטות אנדוקריניות אחרות בגוף, בלוטות האדרנל מקבלות אספקת דם עורקית עשירה במיוחד ממספר מקורות (לפחות שלושה) וניקוז ורידי מרכזי אחד.

כריתת בלוטה אחת, מסיבה כלשהי, לא מביאה בד"כ לבעיה של חסר הורמונאלי כיוון שהבלוטה השנייה עוברת הגדלה פיסיולוגית ומפצה על החסר (בדומה למצב של איברים זוגיים אחרים בגוף האדם). לעתים דרוש זמן עד להתאוששות הבלוטה השנייה, ובפרק זמן זה, ניתן להתגבר על הבעיה ע"י טיפול תרופתי מתאים ולא מסובך. לעומת זאת, כריתת שתי הבלוטות, הדרוש במצבים נדירים של פעילות יתר או גידולים דו-צדדים, מביאה למצב של חסר תמידי בהורמונים, דבר המחייב טיפול תרופתי הורמונאלי לכל החיים.

הוריות לכריתת בלוטות האדרנל

1. כל גוש המביא להפרשת יתר של הורמונים: קורטיזון הגורם למחלת או תסמונת ע"ש קושינג, אלדוסטרון הגורם ליתר לחץ דם ורמות גבוהות של מלח האשלגן בדם, קטיכולאמינים (אדרנלין או נור-אדרנלין: הגוש נקרא פיאוכרומוציטומה) הגורמים ליתר לחץ דם קשה ותסמינים נוספים.  במצבים נדירים ישנם גושים המביאים להפרשת יתר של הורמוני מין הכרוכים בשינויים גופניים ופיסיולוגיים בהתאם לסוג ההפרשה. 

2. גושים שאינם מפרישים.  בקטגוריה הזאת נכללים: גושים המתגלים באקראי בגודל מעל 3-4 ס"מ, אלה הגדלים במהלך המעקב (עקב החשש לממאירות) או בעלי מראה חשוד לממאירות. גרורות בבלוטות האדרנל ממקור גידולים באיברים אחרים (כגון הריאות), בעלות גודל קטן או בינוני אף הן מהוות הוריה לכריתת הבלוטה בהנחה שזהו המקום היחידי של המחלה.

מהו הגודל המקסימאלי של גושים

המתאימים לגישה הלפרוסקופית?

גושים עד גודל 5-6 ס"מ ניתנים בד"כ לכריתה בשיטה הלפרוסקופית ללא קושי מיוחד, אולם גם גושים עד 10-12 ס"מ ניתנים אף הם לכריתה בשיטה זו בהנחה שהניתוח מתבצע ע"י מנתחים בעלי ניסיון בסוג זה של ניתוחים.

האם גושים ממאירים מתאימים

לכריתה לפרוסקופית?

באשר לסוגיה זו, הדעות חלוקות. גרורות בגודל קטן או בינוני עשויות להתאים לטכניקה ניתוחית זו. גידולים ראשוניים של הבלוטות בגודל קטן או בינוני וללא עדות לחדירה לכלי דם גדולים או לסביבה, יכולים להיות מתאימים במידה והניתוח מתבצע ע"י כירורג מנוסה בלפרוסקופיה מתקדמת ומורכבת. אולם הגישה המקובלת עדיין במרבית המקומות, הינה ניתוח קונבנציונאלי "פתוח" לגושים ממאירים ראשוניים של הבלוטות.

האם כל אחד יכול לעבור ניתוח לפרוסקופי?

באופן עקרוני, כל חולה עם גוש שפיר קטן-בינוני המסוגל לעבור ניתוח בהרדמה כללית, מהווה מועמד מתאים לגישה הלפרוסקופית. חולים עם גושים ממאירים או גדולים במיוחד, כפי שפורט לעיל, או חולים עם ניתוחים קודמים בסביבת הבלוטות או כאלה עם הפרעות קרישה שקשה לתקנם, אינם מתאימים עפ"י רב לגישה לפרוסקופית.

מהן יתרונות הגישה הלפרוסקופית?

בדומה לניתוחים לפרוסקופיים אחרים, הגישה הלפרוסקופית כרוכה בפחות כאבים לאחר הניתוח ושיעור נמוך יותר של סיבוכים כגון סיבוכים נשימתיים, זיהומיים וסיבוכי פצע למיניהם, כולל אלה לטווח הרחוק; וכל זאת מבלי להקריב את התוצאות הפונקציונאליות.

ככלל, גישה זו מאפשרת החלמה מהירה וחזרה מוקדמת יותר לתפקוד היום-יומי. מיותר להזכיר, שהתוצאה הקוסמטית הינה עדיפה משמעותית על פני הכירורגיה המסורתית.

כיצד מתבצע הניתוח?

הכריתה האנדוסקופית מתבצעת בהרדמה כללית. קיימות מספר טכניקות אך המקובלת ביותר הינה זו המערבת השכבת החולה על צידו וכריתת הבלוטה דרך חלל הבטן. טכניקות פחות מקובלות כוללות גישה אחורית מהגב או השכבת החולה על גבו. בטכניקה הנפוצה, המנתח מבצע חתך קטן (5-10 מ"מ) בבטן השמאלית העליונה ודרכו מחדיר צינור (קנולה או טרוקר עבודה) ומצלמה המחוברת למערכת וידאו מתקדמת וכן כבל סיב אופטי המחדיר אור לחלל הבטן.

המשך הפעולה מתבצעת אל מול מסך גדול בעל רזולוציה גבוהה. דרך מספר חתכים קטנים נוספים מתחת לקשת הצלעות (2-3), מוחדרים תחת הסתכלות מכשירי הניתוח אשר בעזרתם מפרידים את הבלוטה מהרקמות והאיברים מסביב, סוגרים את כלי הדם העורקיים והורידיים באמצעות סיכות או מכשירי איטום וחיתוך כלי דם מיוחדים. כשהבלוטה מנותקת כולה, היא מוכנסת לשקית אטומה המוכנסת לחלל הבטן מבעוד מועד.

השקית מובאת אל דופן הבטן וע"י הרחבת אחד החתכים בעור (לרב התחתון ביותר ובמידה המתאימה לגודל הבלוטה), היא נשלפת החוצה. לאחר מכן, מבצעים סריקה של אתר הניתוח לשם וידוא חוסר דימום.  טרוקרי העבודה אשר הוכנסו בתחילת הניתוח נשלפות אף הן, מתבצעת סגירת דופן הבטן בחתכים מעל 10 מ"מ (לרב אחד או שניים וע"י תפר בודד).

הפתחים הקטנים בעור נסגרים ע"י סיכות, תפרים  או מדבקות. במרבית המקרים, אין צורך בהכנסת נקז לחלל הבטן או צינור מנקז לקיבה. משך האשפוז הממוצע בבית החולים נע בין יממה לשלושה ימים, תלוי במספר גורמים כולל טיב המחלה והצורך בטיפול ואיזון הורמונאלי ותרופתי. חזרה לפעילות רגילה כולל הליכה, נהיגה, עליה במדרגות וקיום יחסי מין מתאפשרת בד"כ כעבור שבוע עד עשרה ימים.

כריתות של שתי הבלוטות מתבצעות לרב באותו הניתוח. לרב ההחלמה היא מעט יותר ארוכה מאשר בכריתת בלוטה אחת בלבד, וזאת בגלל אופי המחלה, היקף הניתוח ובעיקר בגלל פרק הזמן הדרוש לשם איזון תרופתי. אולם גם במקרים אלו ההחלמה היא קלה יותר באופן מובהק מאשר בגישה המסורתית.

סיבוכים אפשריים של הניתוח

אף על פי שמדובר בניתוח בעל חודרנות מינימאלית, יתכנו מספר סיבוכים (גדולים וקטנים כאחד) שסיכויי היארעותן הינו נמוך במיוחד (9-10%). משמעות הדבר: ניתן להשלים ניתוח מסוג זה ללא אירועים מיוחדים ובצורה "חלקה" במעל 90% של המקרים. בהשוואה לניתוח המסורתי, קיימת ירידה דרמטית בשיעור הסיבוכים, במיוחד סיבוכי פצע, סיבוכים נשימתיים וזיהומיים.

בהתחשב במיקום האנטומי של בלוטות האדרנל (בקרבת כלי דם גדולים) ובאספקת הדם העשירה במיוחד, הסיבוך השכיח ביותר הוא דימום תוך-ניתוחי או בתר-ניתוחי. עפ"י רב, סיבוך זה נשלט בעת הניתוח או לאחריו והצורך במתן עירויי דם הוא נדיר. כמו כן, קיים סיכוי נמוך מאד לפגיעה באיברים הסמוכים כגון טחול, כבד, מעי גס, כליה, זנב הלבלב וסרעפות. כאמור, פגיעות מסוג זה מזוהות ומתוקנות בעת הניתוח במרבית המכריעה של המקרים ואינן בעלות משמעות לטווח הרחוק.

בדומה לכל ניתוח בטני, יתכנו סיבוכים אחרים שרבם קלים וזמניים ושכיחותם נמדדת באחוזים בודדים.

הפיכה לניתוח "פתוח"

הסיכויים להפיכה לניתוח "פתוח" הם נמוכים: 3-4%. אם במהלך הניתוח מסתבר שלא ניתן להשלימו בשיטה הלפרוסקופית וזאת עקב קושי בזיהוי אנטומי, דימום, פגיעה באיבר סמוך, הדבקויות קשות (לרב בגלל ניתוחים קודמים), קיומו של גוש גדול במיוחד או ממאיר עם חדירה לסביבה; יש לעבור לניתוח "פתוח" על מנת לשמור על בטיחותו של החולה. פעולה זו משקפת בגרות כירורגית ושיקול דעת ואינה נחשבת לסיבוך.