גידול קרצינואיד של הקיבה
[GASTRIC CARCINOID]
גידול זה שייך לקבוצת הגידולים הנוירואנדוקרינים של מערכת העיכול המכונים "גידולי קרצינואיד".
השם "קרצינואיד" משקף את התנהגות הגידול [בין גידול שפיר לגידול ממאיר-קרצינומה].
כיצד נוצר הגידול בקיבה?
הגידול נוצר מתאים מיוחדים המצויים בפונדוס הקיבה ומכונים: enterochromaffin-like cells [ECL] .
תאים אלו משמשים כמתווך בין תאי G לתאים פריאטליים בתהליך של הפרשת חומצה בקיבה [תמונה 1,2]: תאי G מפרישים הורמון המכונה גסטרין הגורם לתאי ה-ECL להפריש היסטמין שמעורר את התאים הפריאטלים להפריש חומצה.
תמונה 1:
פיזור התאים האחראיים על תהליך הפרשת חומצה בקיבה : תאי G מפרישים גסטרין שמעלה הפרשת היסטמין על ידי התאים ממקור נוירואנדוקריני המכונים enterochromaffin-like cells [ECL] ומצויים בקרקעית (פונדוס) הקיבה. היסטמין מעורר את התאים פריאטליים (PC) להפריש חומצה תאי(D) מפרישים סומטוסטטין הבולם את הפרשת החומצה
הווצרות של גידול הקרצינואיד הינה מתאי ה-ECL.
תמונה 2:
enterochromaffin-like cells [ECL]
כשרמת החומצה בקיבה עולה ישנו משוב שלילי להפרשת גסטרין ע"י תאי G. כמו כן תאי D בקיבה מפרישים סומטוסטטין המעכב הפרשת היסטמין ע"י תאי ECL.
כאשר ישנה עלייה משמעותית ברמת הגסטרין המופרש בקיבה [לרוב בהקשר של הפרשת חומצה נמוכה כב-pernicious anemia או כשקיים גידול מפריש גסטרין-להלן] ישנה התרבות של תאי ה-ECL ובסופו של דבר הופעת שינויים גידוליים בתאים הללו. לעיתים ניתן למצוא גידולי קרצינואיד של הקיבה ללא עלייה ברמת הגסטרין.
מהי שכיחותו של גידול קרצינואיד של הקיבה?
עד לאחרונה גידול זה נחשב לנדיר[<2% מגידולי הקרצינואיד, <1% מגידולי הקיבה].
בחמש השנים האחרונות עלייה בדיווחים על גידולי קרצינואיד של הקיבה [הארעות של 41%-3 מכלל גידולי הקרצינואיד של מערכת העיכול על פי סדרות שונות]. גידול זה שכיח מעט יותר בנשים [1.8:1].
מהי ההסתמנות הקלינית של הגידול?
בהופעה הראשונית לרוב מופיעים תסמינים של כיב קיבה [אנמיה וכאבי בטן]. רוב החולים מאובחנים בגסטרוסקופיה שמבוצעת לבירור כאבים בבטן עליונה וצרבת.
ישנם דיווחים על הסתמנויות פחות שכיחות כגון: דמם מאסיבי ממערכת העיכול וחסימת מוצא הקיבה. לעיתים נדירות ישנה הופעה של תסמונת קרצינואיד [הנובעת מהפרשת היסטמין ו5 הידרוקסיטריפטופן על ידי תאי הגידול] הכוללת:
· התקפי סומק בפנים בצבע אדום דובדבן [לעיתים מלווים בגרד ודמעת], בעיקר לאחר אכילת מאכלים מסוייים [כגון יין, גבינה צהובה]
· קוצר נשימה עקב כיווץ דרכי האוויר [בדומה למחלת "אסטמה"]. בניגוד לתסמונת קרצינואיד הנובעת מגידולי קרצינואיד במקומות אחרים במערכת העיכול הופעה של שלשולים ופגיעה לבבית נדירות ביותר בגידולי קרצינואיד של הקיבה.
מהם הסוגים השונים של גידולי קרצינואיד של הקיבה?
גידולי קרצינואיד של הקיבה נחלקים ל-3 סוגים:
סוג 1-המופיע בהקשר של PERNICIOUS ANEMIA מחלה בה יש יצירת נוגדנים עצמיים כנגד תאים מפרישי חומצה בקיבה (תאים פריאטלים). כתוצאה מכך ישנה דלקת כרונית של רירית הקיבה, ירידה ברמת הפרשת חומצה [וירידה ברמת וויטמין B12 בדם עקב ירידה בייצור של חומר הקושר וויטמין זה ומאפשר ספיגתו במעי] ועלייה ברמת הגסטרין. כאמור לעיל גירוי כרוני ע"י גסטרין גורם להתרבות תאי הECL והופעת גידול קרצינואיד.
מתוך כלל האנשים עם PERNICIOUS ANEMIA עד 10% יפתחו גידול קרצינואיד עם הזמן. סוג זה מהווה כ-70% מכלל גידולי קרצינואיד של הקיבה.קשור במחלות אוטואימוניות אחרות [כגון תת/יתר פעילות בלוטת התריס, סכרת מסוג 1 ועוד].
מבחינה מקרוסקופית ומיקרוסקופית [תמונה 3,4] בסוג זה לרוב יופיעו מספר גידולים, קטנים [<1 ס"מ], ממוקמים לרירית הקיבה. לעיתים רחוקות ישנה חדירה מעבר לרירית הקיבה ואף מעורבות של בלוטות לימפה ואיברים מרוחקים [בעיקר כבד].
תמונה 3:
תמונה אנדוסקופית של גידולי קרצינואיד קטנים ברירית הקיבה בחולה עם - PERNICIOUS ANEMIA
תמונה 4:
תמונה מיקרוסקופית ב- PERNICIOUS ANEMIAמדגים תמונה בצורת רצועות
סוג 2 - גידולי קרצינואיד בהקשר של גידול המפריש גסטרין [גסטרינומהgastrinomas] המופיע כחלק מתסמונת MEN1 הכוללת בנוסף לגסטרינומה גידולים בבלוטות שונות [בלוטת יתרת התריס, בלוטת יתרת המח או יתרת הכלייה].
סוג זה מהווה כ-8% מגידולי קרצינואיד של הקיבה.
מבחינה מקרוסקופית ומיקרוסקופית לרוב גידולים קטנים [<1 ס"מ], רב מוקדיים.
סוג 3 - גידולי קרצינואיד ספוראדיים sporadic carcinoids, ללא פתולוגיה בסיסית בקיבה וללא רמות גסטרין גבוהות. מהווים כ20% מגידולי קרצינואיד של הקיבה.
סוג זה שכיח יותר בגברים [80% מהמקרים].
לרוב גידול בודד, גדול [2-3 ס"מ]המופיע על גבי רירית קיבה תקינה.
קרצינואיד מסוג זה לרוב אגרסיבי יותר מהסוגים האחרים. [ראה טבלה]
כיצד מאבחנים גידול קרצינואיד של הקיבה?
בדיקות דם * - עלייה של רמת כרומוגרנין בפלסמה (חומר המשמש סמן לגידולים נוירואנדוקריניים)-לבדיקה זו רגישות של 92%.
גסטרין מוגבר ב-50% מהמקרים.
בדיקת סקרטין-משמשת לאבחנת גסטרינומה.
בדיקת שתן [באיסוף של 24 שעות] לתוצר פירוק של סרוטונין[5-HIAA] -לא נחשב סמן גידולי אמין (עולה בעד 17% מהמקרים).
בדיקות הדמייה-
*גסטרוסקופיה- משמש לגילוי מקרוסקופי ומיקרוסקופי של גידולי קרצינואיד קיבתי. גידולי קרצינואיד מסוג 1 ו-2 יראו כגידולים קטנים(<1 ס"מ), צהובים, מרובים, לרוב בולטים לחלל (פוליפואידים), אך לעיתים לא יראו באנדוסקופיה רגילה [כאשר הגידול מתחת לרירית הקיבה ואינו בולט לחלל]. קרצינואיד מסוג 3 לרוב יראה כפוליפ גדול (>2 ס"מ) עם התכייבויות.
*US אנדוסקופי-בדיקה המשמשת לקביעת מידת חדירת הגידול לדופן הקיבה , התפשטות לבלוטות לימפה מקומיות ונטילת ביופסיה. [תמונה 5]
תמונה 5:
US אנדוסקופי מדגים גידול קרצינואיד המתוחם על ידי 2 חיצים לבנים (M).
*CT - משמש לגילוי גרורות מרוחקות [בעיקר לאיזור הכבד]. [תמונה 6]
|
תמונה 6:
CT - משמש לגילוי גרורות מרוחקות [בעיקר לאיזור הכבד] |
*מיפוי עם סומטוסטטין מסומן-Somatostatin receptor . scintigraphy[ind111. [תמונה 7 ] זוהי בדיקה פונקציונאלית המשמשת לקביעת מפושטות הגידול וכן כאמצעי מעקב וטיפול [עוצמת הקליטה של סומטוסטטין ע"י הקולטנים המצויים על גבי תאי הגידול מנבאים מידת הצלחה טיפולית בחומר זה].
תמונה 7:
מיפוי עם סומטוסטטין מסומן קליטת החומר הרדיואקטיבי על ידי מוקדי הגידול
מהו הטיפול בקרצינואיד קיבה מסוג 1?
הטיפול המומלץ הינו-כריתה אנדוסקופית של הגידולים כאשר קיימים 3-5 גידולים הבולטים לחלל [פוליפים] עם מעקב אנדוסקופי אחת ל-6-12 חודשים. טיפולים אלטרנטיביים לגידולים בודדים,קטנים הינם כריתה לפרוסקופית בצורת יתד של רירית הקיבה המעורבת או קילוף הקיבה באמצעות אנדוסקופ (לא מבוצע בארץ).
כאשר ישנם גידולים מרובים (>5-3), חודרניים או תת ריריים [לא בולטים לחלל] ההמלצה בספרות הינה לבצע כריתה חלקית של הקיבה.
לאחרונה, הופיעו מספר עבודות שהראו יעילות של טיפול באנלוגים של סומטוסטטין
[Autogel-SOMATOSTATIN LAR, LANREOTIDE] במצבים בהם היתה התוויה לניתוח [חולים עם >10 גידולים, קטנים].
בכל החולים שטופלו תרופתית נראתה נסיגה או העלמות של הגידולים כעבור שנה ממתן הטיפול וירידה ברמות הגסטרין, ללא דיווח על תופעות לוואי משמעותיות של התרופה.
מהו הטיפול בגידולי קרצינואיד קיבתי מסוג 2 ו-3 ובגידול מפושט?
בסוג 2 ו-3 הטיפול בעיקרו כירורגי: כריתת הגסטרינומה בסוג 2 וכריתה של הקיבה בסוג 3 האגרסיבי.
כאשר יש גרורות בכבד ניתן לשקול טיפול מכוון לכבד כגון כמואמבוליזציה או רדיו/קריואבלציה. טיפולים נוספים: שימוש באנלוגים של סומטוסטטין / טיפול עם סומטוסטטין מסומן רדיואקטיבית. לטיפול הכימוטראפי [cisplatin and VP16] יעילות מוגבלת בגידולים אלו.
תרשים 9:
אינטרפרון α דווח כיעיל בהורדת מסת הגידול ובשיפור סימפטומטי
חסר
|
מאפיינים של גידולים קרצינואידים בקיבה
|
|
|
סוג 1 |
סוג 2 |
סוג 3 |
מיקום הגידול |
פונדוס |
פונדוס |
אנטרום או פונדוס |
|
מאפייני הגידול |
מוקדים פוליפים רבים ממורכזים |
מוקדים רבים וממורכזים |
מוקד בודד |
|
גודל הגידול |
1-2ס"מ> |
1-2ס"מ> |
2-5ס"מ |
|
פתולוגיה של התא |
נגעים של תאים ECL
במצב מתקדם:היפרפלזיה למצב של דיספלזיה למצב נאופלזיה |
נגעים של תאים ECL
במצב מתקדם: היפרפלזיה למצב של דיספלזיה למצב נאופלזיה |
נגעים של תאים מסוג ECL,EC או תאי X ללא מצב של פרה-נאופלסטי,
מוקוזה סמוכה נורמאלית
|
|
התנהגות ביולוגית |
גדילה איטית, לעיתים נדירות גרורות |
גדילה איטית, יכול לשלוח גרורות |
אלים באופן יחסי, לעיתים קרובות גרורותלאיזור מרוחק (55%) ולכבד
(24%)
|
|
רמות גסטרין בפלסמה |
בעליה |
בעליה |
בתחום הנורמה |
|
הפרשת חומצות קיבה |
חסר/נמוך |
גבוה |
בתחום הנורמה או נמוך |
בדיקת סקרטין |
שלילית |
חיובית |
שלילי |