קרצינומה מדולארית של בלוטת התריס
Medullary Thyroid Carcinoma [MTC]
גידול נוירואנדוקריני שמקורו בתאים המכונים "תאי C" המצויים בבלוטת התריס. מהווה 5-10% מכלל גידולי בלוטת התריס.
גידול זה מתאפיין ביכולתו להפריש הורמון המכונה קלציטונין.
הגידול לרוב מופיע בצורה ספוראדית [ללא סיפור משפחתי] אך לעיתים עובר בתורשה אצל מספר בני משפחה כחלק מתסמונת המכונה 2 MEN[Multi Endocrine neoplasia].
גידול MTC ספוראדי [80% מהמקרים]: מופיע לרוב בעשור 5-6 לחיים, שכיח מעט יותר בנשים.
ביטוי ראשוני ברוב החולים-קשרית בבלוטת התריס. בכמחצית מן המקרים בעת האבחנה ישנה מחלה המערבת מבנים סמוכים לבלוטה (היכולה להתבטא כקשיי בליעה, צרידות). במקרים בודדים בלבד (5%) תמצא מחלה גרורתית מרוחקת באבחנה. לעיתים, הגידול מפריש הורמונים שונים הגורמים לקליניקה כגון: שלשול, סומק.
MTC משפחתי: מופיע כחלק מתסמונת MEN 2 הנחלקת ל-3 תת קבוצותMEN 2A, MEN 2B, Familial medullary thyroid cancer.
MEN-2A- מתאפיין בקיום של מספר גידולים נוירואנדוקרינים בנוסף ל-MTC כשהעיקריים הינם גידול יתרת הכלייה המפריש חומר הגורם בין השאר להופעה של לחץ דם גבוה קשה לאיזון (פאוכרומוציטומה) וגידול שמקורו בבלוטת יתרת התריס המפריש חומר שגורם לעודף סידן וספיגת עצם (היפרפרהטירואידיזם).
MEN-2B - הופעה של MTC בהקשר של גידול יתרת הכלייה (פאוכרומוציטומה), מבנה גוף אופיני [גפיים ארוכות, מבנה גוף רזה] וגידולים שפירים בריריות ובעור[תמונה 1 ].
תמונה 1:
גידולים שפירים בריריות בחולה עם MEN2B
לרוב ה-MTC מתפתח בגיל צעיר יותר ובצורה אלימה יותר ביחס לMTC המופיע כחלק מתסמונת MEN 2A.
Familial medullary thyroid cancer - נחשב לתת סוג של MEN2A בו יש נטייה משפחתית חזקה ל-MTC אך לא לשאר המאפיינים הקליניים של MEN 2.
התסמונות המשפחתיות נובעות ממוטציות שונות בגן המכונה: RET [ראה תרשים 1]. לרוב מופיעות בעשור השלישי לחיים, בשכיחות שווה בין המינים. כיום, ניתן לאבחן לפני הופעת המחלה את בני המשפחה בהם קיים הסיכון לפתח MTC ע"י בדיקה של רמות קלציטונין בדם ובדיקה גנטית, ולהציע מניעתית ניתוח כריתה של בלוטת התריס [בגיל הילדות].
תרשים 1:
מוטציות בגן המכונה RET
אבחנה של הגידול: נעשית ע"י ביופסית מחט תחת סונר צווארי. בפתולוגיה תאי הגידול נצבעים חיוביות לקלציטונין ו-CEA ושלילית לטירוגלובולין (סמן הנצבע בשאר גידולי בלוטת התריס). [תמונה 2]
תמונה 2:
צביעת תאים בפתולוגיה
כאשר ישנה אבחנה פתולוגית של MTC יש לבצע סונר/ CT צווארי לשלילת מעורבות בלוטות לימפה/מבנים מקומיים במחלה והשלמת בדיקה של CT כלל גופי כשקיים חשד למחלה מפושטת.
מיפוי ע"י סומטוסטטין מסומן radiolabeled somatostatin analogs - תאי הגידול מכילים 40-80% קולטנים להורמון סומטוסטטין. מיפוי באמצעות חומר זה העובר סימון מאפשר זיהוי של גידול שלא נתגלה בהדמייה ראשונית (US, CT צוואר) , אך שימושו העיקרי הנו בזיהוי מחלה שארית/ חזרת מחלה לאחר טיפול. [תמונה 3 ].
תמונה 3:
מיפוי סומטוסטטין
רמת קלציטונין calcitonin - כאמור לעיל, MTC הינו גידול המתאפיין בהפרשת חומר חלבוני המכונה קלציטונין. להורמון זה תפקיד בוויסות רמות הסידן בדם. בין השאר גורם לשקיעת סידן בתוך העצם. רמות קלציטונין משמשות בעיקר לאבחנה של MTC משפחתי וכמעקב לאחר טיפול.
בתסמונות המשפחתיות ניתן לבדוק רמות של קלציטונין בסיסיות ובמידה ואינן מוגברות בודקים רמת קלציטונין לאחר גירוי: מתן של סידן תוך וורידי עם או בלי פנטהגסטרין. קיים מתאם בין רמות הקלציטונין בדם לגודל הגידול הן במקרים המשפחתיים והן במקרים הספוראדיים ( ללא סיפור משפחתי). חומר נוסף המופרש ע"י הגידול ומשמש גם כן כלי למעקב לאחר טיפול הינו CEA [carcinoembryonic antigen]. חומר זה מופרש ע"י גידולים נוספים (בין השאר גידולי מערכת העיכול).
במקרי ה- MTC המשפחתיים, יש לבצע בנוסף בירור ראשוני לשלילת גידולים נוספים [גידול יתרת הכליה המכונה –פאוכרומוציטומה ובדיקת רמות סידן בדם-לשלילת גידול של יתרת התריס] היכולים להופיע יחד עם גידול ה-MTC.
קביעת מפושטות הגידול [staging]: מתבססת על קריטריונים הכוללים : קוטר הגידול, קיום/לא של מחלה החודרת את בלוטת התריס, מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות וקיום של מחלה גרורתית:
· שלב 1- גידול הקטן מ-1 ס"מ, ללא עדות למחלה גידולית מחוץ לבלוטת התריס.
· שלב 2- גידול בקוטר מעל 1 ס"מ החודר/לא את רקמת בלוטת התריס,ללא מעורבות בלוטות לימפה אזוריות או גרורות מרוחקות.
· שלב 3- קיום של גידול בבלוטות לימפה מקומיות,ללא קשר לקוטר הגידול.
· שלב 4- מחלה גרורתית.
טיפול ראשוני בחולה עם MTC המאפשר ריפוי של המחלה הינו ניתוח כריתה שלימה של בלוטת התריס עם בלוטות לימפה או מוקדים אחרים המעורבים במחלה. לאחר הניתוח יש לתת טיפול חליפי בהורמון של בלוטת התריס המכונה אלטרוקסין (ולעיתים עקב פגיעה בבלוטת יתרת התריס יש לתת בנוסף וויטמין D וסידן). יש לבצע בדיקת קלציטונין כעבור 6 חודשים מהניתוח לאיבחון מחלה שארית ולאחר מכן בדיקת קלציטונין וCEA תקופתית (אחת לשנה).
כריתה מניעתית של בלוטת התריס במקרים המשפחתיים מתבצעת בגיל צעיר. ההמלצות המקובלות לכריתה מניעתית מתבססות על התנהגות הגידול בקיום מוטציה נתונה.לדוגמא: במשפחות עם מוטציה בקודון 883, 918 ,922-מומלצת כריתה תוך 6 חודשים מהלידה [התנהגות אגרסיבית], כריתה מניעתית מתחת לגיל 5 מומלצת בחולים עם קודון 611, 618, 620, 634[התנהגות ביניים] ומתחת לגיל 10 כשקיים קודון 609, 768, 790, 804, 891.
טיפול במחלה שארית- האופציות הטיפוליות הינן הקרנה לאיזור הצוואר/בית חזה קדמי או טיפול סיסטמי. טיפולים סיסטמים אפשריים הינם: כימוטראפיה/ טיפול באנאלוגים של סומטוסטטין או אינטרפרון וטיפול ברדיואימונוטראפיה. החומר הכימוטראפי היעיל ביותר במחלה זו הינו Doxorubicin. לאנאלוגים של סומטוסטטין ואינטרפרון אפקט בהקלה סימפטומטית מעבר ליכולתם לגרום לכיווץ הגידול. לאור העובדה שתאי הגידול מבטאים קולטנים של CEA ישנם נסיונות טיפוליים בנוגדנים המסומנים בחומר זה המכוונים כנגד תאי הגידול.
פרוגנוזה-סה"כ טובה עקב מהלך איטי של הגידול גם כשקיימות גרורות מרוחקות. הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר פרט לשלב בו נתגלה הגידול הינו גיל החולה באבחנה: השרדות ל-5 שנים הינה 95% בחולים מתחת לגיל 40 וסביב 65% בחולים מבוגרים יותר.