הטיפול בכיבים באמצעות
ביותרפיה - רימות רפואיות
ההתמודדות עם כיבים כרוניים היא אחד האתגרים הגדולים והחשובים לאחיות הן בטיפול בחולים מאושפזים והן בטיפול בחולים אמבולטוריים.
הגורמים לכיבים הם רבים ומגוונים וכוללים בין השאר מחלות כלי דם שונות, אוטמים עורקיים, חבלות, זיהומים ועוד. הגורמים השכיחים ביותר לכיבים כרוניים הם אי ספיקת ורידים, סוכרת ופצעי לחץ. הכיבים הכרוניים בעייתיים במיוחד לטיפול כיוון שהם מתמידים לאורך זמן למרות טיפולים חוזרים ומתמשכים. נוכחות רקמה נמקית, מזוהמת ומשקעי פיברין הם בין הגורמים החשובים לעמידותם של הכיבים ולמניעת החלמתם. לצורך ריפוי כיב נדרשת כתנאי ראשון קרקעית נקיה ומכוסה ברקמת גירעון בריאה שתהווה בסיס נוח להתפשטות האפידרמיס משולי הכיב ולסגירתו.
הטיפולים המקובלים להשגת תנאים אלה עושים שימוש בהטריה מכנית, כירורגית, בשילוב עם הידרותרפיה
(whirlpool), הרטבות עם תמיסות חיטוי ותמיסות פיזיולוגיות שונות, ומשחות למיניהן. התהליך הוא לרוב איטי, ממושך ביותר, יקר ומלווה בלא מעט מקרים בסבל רב לחולים.
לא פעם הטיפול נכשל והכיבים חוזרים ומזדהמים, מתכסים ברקמה נמקית ומחייבים התחלת התהליך הטיפולי כולו מחדש!
בבית החולים הדסה אנו עושים שימוש, זה למעלה מ- 10 שנים(!), בטיפול ישן-חדש להטריית הכיבים וזירוז הריפוי. מדובר בטיפול ביולוגי באמצעות רימות זבוב הבקבוק הירוק
(Phaenicia sericata maggots) המסוגלות לעכל רקמה נמקית אך אינן פוגעות ברקמה חיה ובריאה. רימות אלה ידועות גם בשם "רימות רפואיות" בזכות השימוש שנעשה בהן בשירות הרפואה.
העדויות הראשונות ליעילותן של רימות בטיפול בפצעים נרשמו בזמן מלחמת האזרחים בארה"ב, כאשר נמצא כי חיילים שנפצעו פצעים אנושים ונתגלו כשפצעיהם שורצים רימות, שרדו בשיעור שהיה מעל ומעבר לצפוי מפצעיהם. במלחמת העולם הראשונה דיווח ד"ר באייר על שני חיילים פצועים שנמצאו בשדה המערכה כשבוע לאחר הקרב כשפצעיהם שורצים רימות. למרות הפצעים החמורים לא התפתח בפצעים נמק, החיילים לא סבלו מאלח דם
(sepsis) ובפצעיהם הופיעה רקמת גירעון בריאה והושגה החלמה מלאה. בארה"ב נעשה שימוש בשנת 1930 ע"י פרופ' ג'ון הופקינס ברימות לטיפול במצבי אוסטאומיאליטיס. בתחילת שנות ה- 40 עם הופעת הטיפולים האנטיביוטיים הלך הטיפול באמצעות רימות ונזנח. בשנים האחרונות, עם הופעתם הגוברת והולכת של זני חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ועם התפתחות ההכרה ביתרונותיהם הביולוגיים של הרימות, מתעורר עניין חדש בטיפול זה והוא חוזר ותופס את מקומו בהדרגה בארץ ובעולם.
פעילות הרימות מתבצעת בתוך אזור הכיב התחום בלבד. הרימות מפרקות ומעכלות את הרקמה הנימקית באמצעות הפרשת אנזימים פרוטאוליטיים ובאמצעות תנועתן בתוך הרקמה. במקביל כתוצאה מהפרשות הרימות נגרם שינוי ב- pH בכיב והוא הופך ניטראלי, באופן המייצר תנאים נוחים יותר להתפתחות רקמת הגירעון. החיידקים המזהמים את הכיב מחוסלים באמצעות חומרים אנטימיקרוביאליים המופרשים ע"י הרימות, חומרים שנמצאו פעילים כנגד מרבית זני החיידקים המזהמים כיבים, וגם כנגד חיידקים עמידים במיוחד.
הרימות אינן מסוגלות לחדור או לפגוע ברקמה בריאה וכך מביאות לניקוי מדויק של כל הרקמה הנימקית תוך חשיפת הרקמה הבריאה ועידודה. הרימות אינן נשארות בתוך הכיב. במידה ולא כולן הוסרו בסיום הטיפול, הן נודדות ויוצאות בכוחות עצמן תוך 3-4 ימים כיוון שכדי להתגלם ולהשלים את הגלגול לזבובים עליהן למצוא מקום יבש.
לעומת שיטות ההטריה הכירורגיות, הטיפול באמצעות הרימות לרוב קל יותר לחולה, אינו כואב, משמר את הרקמה הבריאה, ומאפשר להשיג כיבים נקיים ומלאים ברקמת גירעון בתוך פרקי זמן קצרים במיוחד, בהשוואה למקובל בטיפול השמרני בכיבים. הטיפול נטול תופעות לוואי משמעותיות למעט מקרים מעטים של כאבים בזמן פעולת הרימות המצריכים טיפול אנלגטי בחלק מהמקרים ובמיעוטם הפסקת הטיפול. יש לציין כי הטיפול אינו מסוגל להביא להחלמה מלאה של הכיבים ולצורך השלמת הטיפול יש להשתמש באמצעים המקובלים לריפוי כיבים.
שיטת הטיפול
עד כה טופלו ע"י הצוות בביה"ח ובמספר בתי אבות בירושלים למעלה מ- 600 כיבים בקרוב ל- 400 חולים בטווח הגילאים 19-95. הצוות מורכב מחוקר חרקים (אנטמולוג) המגדל את הרימות בתנאים סטריליים, מרופא עור האחראי על הטיפול ומאחיות מרפאת העור. הטיפול מתבצע הן במרפאה והן במחלקות בבית החולים ובבתי אבות בקהילה ובהדרגה זוכה לפופולריות גוברת לאור ההצלחה הרבה של הטיפול וזאת למרות הרתיעה הראשונית הנגרמת מן הרעיון הכרוך ב "תולעים".
שיטת הטיפול לפי השלבים כוללת:
§ שטיפת הכיב באמצעות תמיסת מלח פיזיולוגית
(saline, ringer’s lactate).
§ הגנת העור שסביב הכיב באמצעות הדבקת גרנופלקס או פלסטר על העור בשולי הכיב.
§ מילוי הכיב ברימות צעירות שכמותן מתאימה לגודל הכיב.
§ כיסוי חלל הכיב באמצעות רשת ניילון צפופה המאפשרת פעפוע ההפרשות מן הכיב והגעת חמצן לרימות, והדבקתה תוך אטימת השוליים אל הכיסוי שעל שולי הכיב.
§ כיסוי הרשת באמצעות פדי גאזה ספוגים בתמיסת מלח פיזיולוגית.
§ חבישת איזור הכיב באמצעות תחבושת "קרלקס" ורשת.
לאחר כ- 8-24 שעות ובמקרים מיוחדים 2 יממות, החבישה נפתחת וחלל הכיב נשטף ע"י סליין בלחץ. הרימות מוחלפות בחדשות וצעירות יותר במידת הצורך, אלא אם הושג ניקוי משביע רצון של הכיב.
הטיפול באמצעות רימות מהווה אתגר סיעודי חשוב מעבר לטיפול בכיב גרידא. חלק ניכר מהסיכוי להצלחת הטיפול תלוי בהכנה הנפשית של החולה לטיפול ובסיוע לחולה לפתח גישה חיובית אל הטיפול המלווה לא פעם בתחושת דחייה ורתיעה עמוקה.
נתוני טיפול בפצעים עד אמצע 2007:
מספר החולים שטופלו: 370
מין: 207 גברים , 163 נשים
גילאים: 19-95 (חציון 67)
מאושפזים/אמבולטוריים: 183/187
מספר הפצעים שטופלו עד כה 592 (בממוצע 1.6 לחולה)
סוגי הפצעים:
כיבים ברגליים541
פצעי לחץ48
כיבים בידיים3
מחלות רקע:
Diabetes 48%
Venous stasis 20%
Vascular diseases 4.5%
PVD 4.5%
Other 23%
תוצאות הטיפולים:
הטריה שלמה 81.9%
הטריה חלקית 14.8%
ללא שינוי 3.3%
טיפולי הטריה באמצעות רימות רפואיות בעולם:
§ מאז 1990 טופלו למעלה מ- 20,000 חולים בלמעלה מ- 2000 מרכזי בריאות בכל העולם
§ בכינוס העולמי השני של האיגודים לטיפול בפצעים קשי ריפוי בצרפת (2004) טיפולי הטרייה באמצעות רימות רפואיות תפסו חלק חשוב מאוד בדיונים והוכרו כ"להיט".
§ ה- FDA אישר את הטיפול בקטגוריה של Medical device
§ הארצות בהן קימים מתקנים ל"ייצור" רימות רפואיות הן: אוסטרליה, אירן, אנגליה, אקוודור, ארה"ב, גרמניה, יפן, טנזניה, ישראל, מצרים, מקסיקו, סלובניה, פיליפינים, תאילנד, תורכיה (לפחות 15)
§ ארצות בהן נעשה שימוש ברימות רפואיות להטרייה: אוסטריה, אוקראינה, איטליה, ארגנטינה, בלגיה, דנמרק, דרום אפריקה, הולנד, הונגריה, נורווגיה, ניו-זילנד, סינגפור, סלובקיה, ספרד, פולין, פינלנד, צרפת, קנדה, שבדיה, שוויצריה (לפחות 20).