צנתור והרחבת עורקים

צנתור הלב הוא בדיקה שמטרתה לבדוק את מצב הלב כדי לאבחן במדויק את סוג הפגיעה בו ולהתאים לחולה את הטיפול האופטימלי. בצנתור בודקים את - מצב העורקים הכליליים המספקים דם ללב- ההיצרויות, מקומן ודרגת חומרתן; - מידת ההתכווצות של שריר הלב; - תפקוד מסתמי הלב; - היצרויות בעורקים אחרים : עורקים קרוטידיים (עורקי התרדמה), רינאליים (עורקי הכליה ) עורקי הרגליים ועוד.

מהלך הצנתור

הצנתור נעשה בצום, בתנאים סטריליים, בהרדמה מקומית ולאחר שהחולה קיבל תרופת הרגעה. החולה שוכב בחדר שיש בו מכשירים מיוחדים לניטור של לחץ הדם וקצב הלב. אח/ות וטכנאי/ת מכינים אותו לצנתור: מגלחים את מפשעתו ,מחטאים את אזור הבדיקה ומכסים אותו בסדינים סטריליים. מהלך הצנתור מוקרן על צגים מיוחדים בחדר ומתועד בסרט דיגיטלי. הרופא מכניס שרוולית לעורק המפשעה (או לעתים לעורק כף היד), וזו נשארת בעורק עד גמר הבדיקה. דרך השרוולית הוא מעביר צנתר -צינורית דקה וארוכה העשויה חומר פלסטי .בעזרת הצנתר הוא יכול להגיע עד מוצא העורקים הכליליים. הרופא מזריק לתוך הצנתר חומר ניגוד והחומר צובע את העורקים .בעזרת שיקוף רנטגן הוא יכול לאבחן את מצב העורקים ולראות אם יש בהם היצרויות. לעתים הוא מזריק חומר ניגוד לחדר השמאלי כדי לבדוק את תפקודו ואת תפקוד המסתמים. הזרקה זו גורמת לתחושה של גל חום והוא נמשך שניות אחדות.

לשם קבלת תמונות באיכות טובה הנבדק מתבקש לנשום עמוק ככל האפשר ולהחזיק את האוויר כמה שניות. חומר הניגוד המוזרק לגוף מופרש דרך השתן, לכן ייתכן שהחולה ירגיש לחץ לתת שתן תכוף מהרגיל. זמן הצנתור כשעה. בסיומו הרופא מוסר לחולה ולמשפחתו את התוצאות ודן עמם באפשרויות להמשך הטיפול. הרופא מוציא את השרוולית מהעורק ומניח משקולת לחץ לשעות אחדות כדי להבטיח שלא יהיה דימום במקום. הנבדק מועבר למחלקה הקרדיולוגית ומתבקש להישאר במיטתו לפחות 6 שעות. עם השחרור יקבל החולה מכתב סיכום המפרט את תוצאות הצנתור והמלצות להמשך הטיפול.

אם נמצאה היצרות בכלי הדם הכליליים, יש שלוש אפשרויות להמשך הטיפול בחולה: -הרחבת מקום ההיצרות בעזרת בלון PTCA ו/או מכשירים נלווים; -ניתוח מעקפים Coronary bypass המשפר את אספקת הדם לעורקים הכליליים על ידי חיבור וריד או עורק העוקף את אזור ההיצרות; - המשך הטיפול התרופתי: הרופא ימליץ על תרופות המרחיבות את העורקים הכליליים, על תרופות המונעות קרישת יתר של הדם, ועל תרופות לטיפול באי-ספיקת לב.

הרחבה בעזרת בלון

אחת משיטות הטיפול החדישות המקובלות היום בעולם לפתיחת היצרות העורקים היא הרחבה של העורקים בעזרת בלון [אנגיופלסטיה מילעורית כלילית - Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA ] שיטת טיפול זו מתאימה למקצת החולים והתאמתה תלויה בסוג ההיצרות ,במספר ההיצרויות ובמקומן.

ברוב המקרים אפשר לעשות את ההרחבה מיד לאחר הצנתור האבחנתי, אך לעתים - לפי מצב החולה - מומלץ לעשותה במועד מאוחר יותר. פעולת ההרחבה בעזרת בלון דומה לצנתור. דרך השרוולית שבמפשעה הרופא מחדיר צנתר מיוחד (צינור פלסטי קשיח) ומגיע אתו עד פתח העורק שאותו הוא מבקש להרחיב. דרך הצנתר הוא מעביר חוט מתכת דק וגמיש מעבר להיצרות בעורק.

על חוט מוליך זה הוא מעביר צנתר מיוחד שבקצהו בלון. לאחר שמיקם את הבלון באזור ההיצרות הוא מנפח את הבלון וגורם לדחיסת ההיצרות אל דופן כלי הדם. בזמן ניפוח הבלון עלולה להיגרם תחושת כאב בחזה. תחושה זו תפוג בהדרגה לאחר שייפסק ניפוח הבלון. כאב זה טבעי כאשר העורק חסום. אם לא ייעלם הכאב בתוך זמן קצר, יש לדווח על כך לרופא ובמקרה הצורך תינתן תרופה לשיכוך כאבים. הרופא מנפח את הבלון עד שהוא מתרשם שההיצרות נפתחה לחלוטין והושג שיפור ניכר בזרימת הדם.

בדרך כלל ההרחבה מביאה לידי שיפור ניכר המתבטא בהפחתת תעוקת החזה ובשיפור התפקוד היום-יומי. לעתים ההיצרות חוזרת כעבור חודשים מספר בגלל 'צלקת' שנוצרת במקום ההרחבה. אם חזרה ההיצרות, ברוב המקרים אפשר להרחיב את העורק או להשתמש באמצעים אחרים למניעת היצרות חוזרת. בדרך כלל ההרחבה מביאה לידי שיפור ניכר המתבטא בהפחתת תעוקת החזה ובשיפור התפקוד היום-יומי. לעתים ההיצרות חוזרת כעבור חודשים מספר בגלל' צלקת' שנוצרת במקום ההרחבה . אם חזרה ההיצרות, ברוב המקרים אפשר להרחיב את העורק או להשתמש באמצעים אחרים למניעת היצרות חוזרת.

השתלת תותב

התותב (סטנט) הוא קפיץ מתכתי העשוי בצורת רשת ותפקידו לשמור על העורק פתוח כאשר העורק נוטה להיחסם מחדש .למקצת מהחולים התותב משמש אמצעי למניעת היצרות חוזרת. התותב מוחדר לגוף באופן דומה לאופן הכנסת הבלון. בדרך כלל הוא מולבש על הבלון .לאחר ניפוח הבלון התותב נשאר בעורק ובמרוצת הזמן יהיה התותב לחלק מדופן העורק.

ציוד מיוחד

ציוד חדיש מאפשר פתיחת חסימות מורכבות. בלונים מיוחדים משמשים לחיתוך רבדים נוקשים, מכשיר מיוחד מאפשר שאיבת קרישים מהעורקים, ובלוני רשת משמשים למניעת תסחיפים בעורקים. באמצעים החדישים האלה משתמשים לטיפול בחסימות בעורקים הכליליים שקשה לטפל בהן בהצלחה בעזרת בלון או תותב. מקדחות זעירות הפועלות במהירויות גבוהות מאפשרות לפורר את הרובד הטרשתי במצבים של שקיעת סידן באזור ההיצרות. מקדחות אחרות מאפשרות הוצאת חלק מהחומר הטרשתי.

הדמיה על-קולית

הדמיה על-קולית -צילום העורק בעזרת מצלמה זעירה - נעשית כדי לבחון את הצלחת ההרחבה בעזרת הבלון, את השתלת התותב (סטנט) או כדי להחליט על הצורך בטיפול אחר.

טיפול בקרינה

במקרה של היצרות חוזרת בתוך התותב אפשר לטפל בהקרנה מקומית של העורק. טיפול זה מעכב את התפתחות הצלקת בתוכו בשיעור של כ- %70 בהשוואה להרחבה חוזרת בעזרת בלון.

תותב מכוסה בתרופות

התותבים החדשים מצופים בתרופות מיוחדות המעכבות את התפתחות הצלקת וכן מפחיתים במידה רבה את הסיכויים להתפתחות היצרות חוזרת במקום ההרחבה. טיפולים אלו מצויים בשלבי מחקר מתקדמים והצלחתם עשויה לסייע בשיפור תוצאות הרחבת העורקים לטווח ארוך. הצוות בחדר הצנתור מיומן בהפעלת הציוד המורכב ומתעדכן תדיר באמצעי הטיפול החדשניים ביותר.

בתום ההרחבה החולים נשארים בבית החולים להמשך הטיפול והמעקב. זמן האשפוז תלוי בסוג ההיצרויות שנפתחו, במספרן ובמורכבותן. לפני השחרור הרופא משוחח עם החולה על המשך הטיפול התרופתי, על דרכי המעקב ועל החזרה לשגרת החיים.

הרחבת מסתמים בעזרת בלון

בחולים הסובלים מהיצרות באחד המסתמים של הלב אפשר להרחיב את ההיצרויות בעזרת בלון או מכשיר מיוחד אחר. פעולה זאת נעשית בחדר הצנתור עם הדמיה בעזרת האקו. במקרים רבים היא חוסכת ניתוח.

אלקטרופיזיולוגיה

היחידה לאלקטרופיזיולוגיה מעניקה שירות לחולים הסובלים מהפרעות בקצב הלב. היחידה מטפלת במאות חולים בכל שנה ומטרתה לשפר את איכות החיים של המטופל ולהוריד את הסיכון לדום לב ומוות פתאומי. בשלב הראשון החולים נבדקים במרפאה, עוברים סדרת בדיקות בלתי פולשניות ובמידת הצורך מופנים לטיפול. חולים עם הפרעות קצב לב מהירות מופנים לצנתור כדי למצוא את המסלולים החשמליים המיותרים הגורמים להפרעות אלו.

את המסלולים האלה מבטלים באמצעות צריבה עדינה באמצעות צנתרים מיוחדים. לטיפול זה שיעור הצלחה גבוה והחולים מפסיקים לסבול מהפרעות קצב. אלפי החולים שעברו את הטיפול שבו לחיים רגילים בלי הגבלות ובלי תרופות. לחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים, עושים הערכה ומתאימים טיפול תרופתי למניעת ההתקפים ולמניעת הסיבוכים המסוכנים של הפרפור. מקצת החולים מופנים להשתלת קוצבי לב רגילים או מיוחדים או לצריבה מיוחדת המתאימה להפרעה זו.

לחולים שקצב הלב שלהם אטי מדיי משתילים קוצבי לב מתקדמים. לחולים בעלי סיכון גבוה למוות פתאומי מדום לב מושתלים דפיברילטורים משוכללים (קוצבים המסוגלים לתת שוק חשמלי) בעת הפרעת קצב חמורה. ביחידה נעשות גם בדיקות מיוחדות לחולים הסובלים מאירועי אובדן הכרה או מצבים אחרים הקשורים להפרעות בקצב הלב כדי למצוא את הסיבה ולהתאים את הטיפול הטוב ביותר.

היחידה לאי ספיקת לב

אי-ספיקת לב היא מצב שבו הלב אינו מסוגל לספק את תפוקת הדם הדרושה לצורכי הגוף במאמץ ו/או במנוחה מחמת הפרעה בהתכווצות. מצב זה יכול להיות תוצאה של מחלת לב איסכמית (לאחר אוטם בשריר הלב), קרדיומיופטיה (מחלה ראשונית של שריר הלב), מחלת לב מסתמית ולעתים רחוקות זיהום או מחלה דלקתית שפגעה בשריר הלב. אי-ספיקת לב מתבטאת בדרך כלל בחולשה, עייפות, קוצר נשימה במאמץ ולעתים קרובות גם בבצקת ברגליים. דרגתה נקבעת לפי חומרת ההגבלה התפקודית. על אף השיפור שחל בשנים האחרונות בטיפול באי-ספיקת לב, עדיין מחלה זו היא הסיבה העיקרית לתחלואה ולתמותה של חולי לב. המטרה העיקרית של הטיפולים במחלות הלב היא להפחית את מידת הפגיעה בשריר הלב וכך להקטין את הסיכוי לפתח אי-ספיקת לב.

במקרים הקשים של אי-ספיקת לב, שבהם החולה מוגבל מאד, נשקלת האפשרות של השתלת לב. במערך הלב יש יחידה המתמחה בטיפול בחולים הסובלים מאי-ספיקת לב ובמושתלי לב. יש בה מרפאת חוץ ענפה, מסגרת של טיפול יום ומחלקת אשפוז המצוידת במיטב אמצעי הניטור והתמיכה, ובהם "לב מלאכותי". מאות חולים נמצאים במעקב ביחידה ובכללם יותר מ- 100 חולים לאחר השתלת לב.

קרדיולוגיה בלתי פולשנית

אקוקרדיוגרפיה

בדיקה זו נעשית בעזרת גלים על-קוליים והתמונה מתקבלת על צג טלוויזיה. אחד היתרונות הגדולים והעיקריים של בדיקת אקו היא היכולת לראות את הלב ולהעריך את תפקודו ואת תפקוד המסתמים בדרך לא-חודרנית.

בדיקת אקו רגילה

בדיקת אקו חשובה להערכה הכללית של חולה הלב. היא מאפשרת מדידה של כל אחד מהחללים בלב והערכה מדויקת של גודל הלב ותפקודו. כאשר יש פגיעה, אפשר להעריך את מידת הנזק ואת מקומו המדויק. בעזרת אקו אפשר להעריך היטב גם את מבנה מסתמי הלב (שסתומים) ותפקודם וגם את השינויים החלים לעתים במסתם פגום (לאורך חודשים ושנים). אפשר להעריך את הצורך בניתוח, את העיתוי, את ההתאמה של שסתום לתיקון או את הצורך בהחלפה.

אקו דרך הושט - TEE - Trans Esophageal Echo 

מכניסים צינורית לוושט דרך הלוע לאחר טשטוש ומסתכלים מקרוב בלב מצדו האחורי. הבדיקה נעשית במצבים שבהם בדיקת אקו רגילה אינה נותנת תמונה מלאה, למשל בבדיקת התפקוד של מסתמים, בבדיקת אבי העורקים ועוד. 

בדיקת אקו במאמץ

בדיקה זו היא שילוב של מבחן מאמץ ואקו רגיל. הבדיקה מספקת מידע חשוב בדבר פעולת הלב במאמץ. לעיתים אפשר לשלב בדיקה זו עם הזרקה של דובוטאמין או תרופות אחרות המאפשרות לבדוק את פעולת הלב במצב הדומה למאמץ. תוצאות הבדיקה מלמדות על חומרת המחלה הטרשתית ועל הרזרבה התפקודית של הלב. 

מבחן מאמץ

כמו במבחן מאמץ למבוגרים מחברים את הילד לאק"ג והוא מתבקש ללכת על סרט נע בשיפוע משתנה. הסיבה השכיחה לשימוש במבחן זה בילדים אינה מחלת לב איסכמית אלא הערכה של תפקוד הלב לאחר ניתוחים של מומי לב וגילוי הפרעות קצב במאמץ. 

המעבדה לאבחנה וטיפול פולשניים (צנתור)

לאור ההתקדמות העצומה ביכולת האבחנה באקוקרדיוגרפיה, אין מצנתרים ילדים לשם אבחנה אלא לשם טיפול או להערכת התפקוד לפני ניתוח. הטיפולים הם: א. הרחבת הצרויות בכלי דם ובמסתמים בעזרת צנתר הנושא בלון; ב. סגירת חורים במחיצה הבין עלייתית (ASD) בעזרת "מטריה" מיוחדת הנפתחת משני צדי הדלף ;     ג. חסימת מעבר דם לא רצוי בכלי דם (PDA) המחבר בין האאורטה (ותין) ובין עורק הריאה בעזרת     סליל מתכת הנפתח בתוך כלי הדם וסותם אותו. צנתור הילדים נעשה בדרך כלל בהרדמה כללית ובנוכחות מרדים. משך האשפוז יום עד יומיים.  

שיקום לב

התקף לב, צנתור בעזרת בלון או ניתוח לב משפיעים על חיי החולה ומעלים אצלו שאלות רבות באשר לחייו בעתיד. מחקרים הוכיחו כי שיקום סמוך ככל האפשר לאירוע תורם לתוחלת החיים ולאיכות החיים של המחלים, מסייע לו לשפר את הכושר הגופני ולהפחית את גורמי הסיכון למחלות לב. מטרת התכנית לסייע לו ולמשפחתו לשוב לחיים תקינים ופעילים ולתפקוד תקין. ייחודה של התכנית הוא בעיתויה המוקדם ובטיפול האישי. יש בה שמונה פגישות של שעתיים כל אחת ובהן אימון גופני וסדנאות הדרכה.

הפעילות בקבוצות קטנות של ארבעה מחלימים בפיקוח רפואי אישי. ניטור אק"ג נעשה בנוכחות אחות טיפול נמרץ.בתכנית משתתפים: רופא קרדיולוג בכיר, אחות טיפול נמרץ, פיזיותרפיסטית שיקומית, דיאטנית ופסיכולוג. כל אלה מכינים את המחלים לחזרה לחיים רגילים. תכנית השיקום מתקיימת בהדסה הר הצופים.