הטיפול התזונתי

במושתלי כבד

נכתב ע"י אודליה ששון, דיאטנית קלינית

תזונה הינה חלק בלתי נפרד משמירה על בריאות טובה.  התערבות תזונתית נחוצה וחשובה לפני ההשתלה ולאחריה.

הטיפול התזונתי במושתל נחלק לשני שלבים:

בתקופה הקצרה לאחר הניתוח - השלב החריף.

בטווח הארוך - השלב הכרוני.ככל שהמצב התזונתי ירוד לפני ההשתלה כך עולה הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח ולהארכת ימי האשפוז,  ולכן ישנה חשיבות בהתאמת דיאטה אישית לשם השגת מצב תזונתי אופטימלי לפני הניתוח. הדיאטה בחולה הכבד מורכבת ולרוב כוללת הגבלות תזונתיות קשות ודורשת הענות גבוהה.

להלן אתרכז בתזונה שלאחר ההשתלה.

בשלב הראשון לאחר  הניתוח מתרחש תהליך של פירוק שריר המשני להפרשת הורמונים מסוימים, ולמינון הגבוה של הסטרואידים (הסטרואידים - קורטיקוסטרואידים - ניתנים כתרופה נוגדת דחייה ע"י דיכוי מערכת החיסון).

תהליך זה הינו בלתי נמנע ולכן צפויה ירידה במצב התזונתי וירידה במשקל. בשלב זה יש שימוש בצינורית הזנה דרך האף ולקיבה או לתריסריון או במקרים מסוימים בהזנה לתוך הוריד (Total Parenteral Nutrition)  עד שהמושתל מסוגל לאכול היטב דרך הפה.

בשל הטיפול התרופתי יש שובע מהיר ושינויים בטעם - לכן יש להקפיד על ארוחות קטנות ותכופות שיכילו כמות נאותה של קלוריות וחלבון בהתאם לתכנית תזונתית אישית הנבנית לכל מושתל ע"י הדיאטנית במחלקה. לרוב יש גם צורך בתוספות תזונתיות מיוחדות כפורמולות מסחריות בצורת נוזל לשתיה או אבקות המוספות למזון. מטרת הטיפול התזונתי בשלב החריף היא החזרת מאגרים שהדלדלו, תמיכה תזונתית נאותה ומניעת בעיות מטבוליות אפשריות, כמו חוסר איזון במלחים וחוסר איזון ברמת סוכר. 

כמות הקלוריות היומית המומלצת בשלב זה גבוהה ממצב רגיל. מצד אחד חשוב לספק לגוף את כמות הקלוריות הדרושה לו על מנת להתגבר על הסטרס  הניתוחי אך מאידך אין לגרום לעומס רב, לעליה לא מבוקרת במשקל ולהפרעות מטבוליות. כמות הקלוריות המומלצת תקבע בהתאם לגיל, מין, משקל (בהערכת משקל ללא בצקות - אם קיימות), ומצב תזונתי לפני ואחרי הניתוח.  מצב תזונתי נקבע ע"י בדיקות דם, שינויי משקל, קיום צבירת נוזלים עודפים - בצקות ו/או מיימת, תיאבון, שינויי טעם, יכולת אכילה, בעיות מערכת עיכול כמו בחילות, הקאות,שלשול/ עצירות.

כמות החלבון המומלצת בשלב זה גם גבוהה מהרגיל במטרה להתמודד עם הסטרס ולמנוע איבודי חלבון גבוהים מדי (איבוד חלבון מתבטא בהפרשת חנקן בשתן) מזונות עשירי חלבון  העדיפים הם: חלב ומוצריו, עוף, דג, הודו וביצה.

כמות השומן והפחמימות תהיה בהתאם לכמות הקלוריות הרצויה ובהתחשב ביכולת ספיגת השומן ובנוכחות או העדר סכרת או הפרעה באיזון הסוכר בדם.

לרוב יש צורך בהגבלת מלח (נתרן) - בשל צבירת נוזלים בעקבות מינון גבוה של סטרואידים בשלב זה ולכן יש להמנע ממזונות עתירי מלח כגון: זיתים, ירקות כבושים, מלח, אבקת מרק, גבינות מלוחות וחטיפים מלוחים למיניהם.  כמו כן מומלץ לשמור על היגיינת המזון ולהמנע מאכילת מזון הרגיש לזיהום כמו:  מיונז וביצים לא מבושלות כראוי.

בשלב השני שלאחר ההשתלה - השלב הכרוני הדיאטה מבוססת על כללי התזונה הנכונה, בדגש על מניעת הופעת בעיות תזונתיות העלולות להופיע בשל הטיפול התרופתי ובטיפול בבעיות תזונתיות קיימות. הבעיות הנפוצות הן השמנה, רמת שומנים גבוהה בדם, יתר לחץ דם, סוכרת ואוסטיאופורוזיס. בהרכבת הדיאטה יש כמובן להתחשב בהרגלי התזונה של המושתל. כמות הקלוריות והחלבון היומית תקבע בהתאם לגיל, מין, משקל ומידת פעילות גופנית ותהיה נמוכה יותר מהשלב החריף, לכן, כדאי וחשוב לבצע מעקב אצל הדיאטנית במרפאה המטפלת, כדי להתאים אישית את זמן המעבר מדיאטה עשירת קלוריות וחלבון, לדיאטה מתונה כדי להשיג מצב תזונתי תקין מחד ולהמנע מעודף משקל מאידך. הגבלת הנתרן תהיה מתירנית יותר - בהתאם למידת הופעת בצקות ולמינון הסטרואידים, במקרים מסוימים לא נדרשת הגבלה כלל.

קיימות מספר בעיות תזונתיות העלולות להופיע לאחר ההשתלה כתופעות לוואי של הטיפול התרופתי:

עודף משקל:  תופעת לוואי נפוצה היא עודף משקל והשמנה שהיא בפני עצמה עלולה לגרום לבעיות אחרות כמו, יתר לחץ דם, ורמת שומנים גבוהה בדם. עלייה מיותרת במשקל נגרמת בעקבות תיאבון מוגבר עם נטילת סטרואידים, חוסר פעילות גופנית, אכילה יתרה ומעבר לדיאטה ללא הגבלות מתוך תחושה שכעת לאחר ההשתלה "אפשר לאכול הכל".  לכן, מומלץ לבצע מעקב תזונתי מסודר תוך שמירה על כללי התזונה הנכונה, ביניהם הפחתה בצריכת השומן: המנעות ממזון מטוגן, מרגרינה, חמאה, קצפות, גלידות, שוקולד וכו'. העדפת מזונות דלי שומן: מוצרי חלב בעלי אחוז שומן נמוך כגון גבינה עד 5% וחלב ניגר עד 3%, בשרים רזים כמו דג, עוף או הודו. הפחתה בצריכת סוכרים פשוטים: סוכר, דבש, עוגות, מיצים וכו'. הקפדה על ארוחות מסודרות ומגוון רחב של מזונות, שתייה מרובה של מים ושתייה אחרת ללא סוכר. העדפת מזונות עם סיבים תזונתניים כגון לחם חי, אורז מלא וירקות - בשל תרומת הסיבים לתחושת שובע ולפעילות מעיים תקינה, רמת כולסטרול וטריגליצרידים גבוהה בדם קשורה בהתפתחות מחלות לב - ונגרמת בעקבות עלייה במשקל, תרופות כסטרואידים וציקלוספורין, סוכרת אם קיימת ותרופות ליתר לחץ דם. הטיפול התזונתי כולל שמירה על משקל גוף תקין, המנעות ממזונות עתירי שומן רווי וכולסטרול כגון: חמאה, בשר בקר שמן, איברים פנימיים כמו כבד, שמנת ומוצרי חלב שמנים וכן המנעות ממרגרינה, קוקוס, שוקולד וקקאו. ביצה מומלץ לצרוך עד 2-3 בשבוע. מומלץ להוסיף במידה: שומן חד ורב בלתי רווי כגון: שמן זית, שמן קנולה, שמן סויה, אבוקדו טחינה ומיונז. בסה"כ  מומלצת הגבלת שומן כוללת עד 30% מסך הקלוריות. כשמופיעה גם רמת טריגליצרידים גבוהה יש להפחית בצריכת הסוכרים הפשוטים כמו בדיאטת סוכרת.

יתר לחץ דם - נגרם בעקבות עודף משקל וכתופעת לוואי של ציקלוספורין. הטיפול התזונתי כולל ירידה במשקל בנוסף לפעילות גופנית, המנעות מצריכה עודפת של נתרן (מלח) והכללה של ירקות ופירות בתפריט כמקור לאשלגן (אחד המינרלים) בתנאי שרמת אשלגן בדם תקינה. וכן צריכת מגנזיום (מינרל) בכמות נאותה מקורות למגנזיום ואשלגן יוזכרו בהמשך.

סוכרת או אי סבילות לגלוקוז עלולה להגרם בעקבות נטילת ציקלוספורין, FK-506 וסטרואידים (כולם כמובן תרופות נוגדות דחיית האיבר המושתל) וכן בעקבות עליה במשקל באנשים עם סיפור משפחתי של סכרת. ישנם מקרים בהם ישנה סכרת סמויה בה רמת הסוכר בצום תקינה, אך לאחר ארוחה רמת הסוכר עולה מעל לרצוי וזה מצב הנקרא - אי סבילות לגלוקוז. במקרים אלה יש לשמור על כללי התזונה הנכונה, על משקל רצוי לגובה, התאמת הארוחות לתרופות או לאינסולין, הקפדה על פעילות גופנית ומעקב תזונתי מסודר.

אוסטיאופורוזיס  - דלדול העצם מסידן עלול להופיע כסיבוך לאחר השתלה כתופעת לוואי של סטרואידים ועלול להופיע ללא קשר בנשים עם ירידה ברמת ההורמונים הנשיים, חוסר פעילות גופנית ועישון, לכן חשוב להקפיד לצרוך מספיק סידן בתפריט היומי גם ללא הופעת אוסטיאופורוזיס. ההמלצה  היא 1000-1500 מ"ג סידן ליממה וכמובן בתוספת לפעילות גופנית (רוב סוגי הספורט אפקטיביים  מבחינה בניית עצם ומניעת  פירוק, פרט לשחייה).

מקורות סידן במזון

חלב ומוצריו - יש לזכור שעדיפים המוצרים הדלים בשומן וסוכר, וכדאי להעדיף את אלו המועשרים בסידן. וכן סרדינים עם העצמות ושקדים וכמות קטנה יותר מצויה בכרוב וקטניות. כדאי להתייעץ עם רופא לגבי תוספות כדורי סידן ותרופות אחרות העוזרות במניעת פירוק העצם  ולגבי ביצוע בדיקת צפיפות עצם. רמת אשלגן גבוהה בדם (היפרקלמיה) - עלולה להופיע כתופעת לוואי של ציקלוספורין  ו : FK-506  ועלולה להיות מסוכנת לקצב הלב. הטיפול הוא הגבלת הצריכה בדיאטה ותוספת תרופה בהוראת רופא

מזונות העשירים באשלגן - עשבי תיבול כגון: שמיר, פטרוזיליה, נענע וכו'. ירקות עליים, עגבנייה,   אבוקדו, פירות יבשים, תפו"א, פירות הדר ובננות.

רמת מגנזיום נמוכה בדם - תופעות לוואי של ציקלוספורין, ועלולה להביא למצב של התכווצויות שרירים. הטיפול התזונתי: תוספת מזונות עשירים במגנזיום כגון: בוטנים, אגוזים, קטניות, ירקות ירוקים. 

אלו עיקר תופעות הלוואי של התרופות השונות הניתנות כטיפול כרוני לאחר ההשתלה, יש לזכור שבמעקב רפואי מסודר נערכות בדיקות דם שגרתיות בהם ניתן לאתר את הבעיות התזונתיות אם קיימות. בנוסף  יש לבצע בדיקות לחץ דם, ובדיקות צפיפות עצם.

לסיכום

ניתן לומר שטיפול תזונתי נחוץ ביותר במושתל הן בשלב הראשון במסגרת אשפוז לאחר הניתוח והן בשלב של  המעקב במרפאה. בשלב האקוטי  תמיכה תזונתית מוקדמת עוזרת בתהליך ההחלמה, כך שתהיה מהירה יותר וטובה יותר עם פחות סיבוכים.  בשלב הכרוני מטרת התמיכה התזונתית היא, לטפל בסיבוכים ארוכי הטווח שרובם הינם תופעות לוואי של התרופות מדכאות מערכת החיסון, הניתנות כטיפול רציף ובלתי נמנע, ולשם כך חשוב לבצע מעקב תזונתי מסודר במסגרת המרפאה.