מהי אסטמה?

אסטמה (גנחת הסמפונות) היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה. המחלה מאופיינת בתקופות שקטות המופרות מעת לעת ע"י התקף אסתמטי, שנגרם בדרך כלל עקב חשיפה לגירויים שונים. הבדיקה הגופנית בין ההתקפים יכולה להיות תקינה.

במהלך התקף אסתמטי מתכווצים השרירים העוטפים את דרכי הנשימה. ההתכווצות מקטינה את כמות האוויר הזורם דרך דרכי הנשימה אל הריאות, ומביאה לתחושה של חנק. הדלקת הכרונית המיוחדת באסטמה גורמת לרגישות יתר של צינורות הנשימה, אשר בהשפעתה מתחילים בהפרשת ריר. הדלקת והפרשת הריר מצרות גם הן את דרכי הנשימה ומגבירות את המחסור באוויר ואת תחושת החנק. סימפטומים האופייניים למחלה הם קשיים בנשימה, שיעולים וצפצופים.

מנגנון המחלה

אסטמה היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המאופיינת בתגובתיות יתר של דרכי הנשימה לגירויים שונים. המושג "תגובתיות יתר" מבטא את הקלות היתרה בה חלים תוך זמן קצר שינויים קיצוניים בדרכי הנשימה. הגורם העיקרי בהשפעתו על התפתחות תגובתיות היתר של דרכי הנשימה באדם האסתמטי הוא תהליך הדלקת. שלושה תהליכים עיקריים מתרחשים בזמן התקף אסתמטי: התכווצות צינורות הנשימה (הנקראים בשפה המקצועית סמפונות), התעבות הרירית הפנימית שלהם והפרשת ריר סמיך לתוך חללם. כל אלו מביאים לחסימה, חלקית עד מלאה בהתקפים החמורים ביותר, של דרכי הנשימה. הקושי להעביר את האוויר דרך צינורות הנשימה שחללם הפנימי הוצר מביא למצב של קוצר נשימה. אצל ילדים, הסמפונות קטנים יותר מאשר במבוגרים, ועל כן חומרת המחלה והסכנה לחסימה מלאה של דרכי הנשימה בגילאי הילדות רבות יותר.

רקע כללי על מערכת הנשימה:

תפקידיה העיקריים של מערכת הנשימה הם להעביר חמצן חיוני מהאוויר החיצון אל הדם ולהיפטר מהפחמן הדו-חמצני המצטבר בתוך הגוף. שיחלוף הגזים עצמו מתבצע בריאות.

בכל שאיפה, אוויר נכנס דרך האף ו/או הפה ומשם עובר לקנה הנשימה. קנה הנשימה הוא איבר סחוסי הנכנס לבית החזה ובסיומו מתפצל לשני צינורות נשימה גדולים: הסמפונות. כל אחד משני הסמפונות הראשיים מסתעף לסמפונות קטנים יותר שמסתעפים גם הם עוד ועוד (הדבר מזכיר עץ מסועף שגזעו הוא הסמפון הראשי וענפיו הן ההתפצלויות הרבות) עד שלבסוף מגיע האוויר לסמפון הקטן הסופי המזין באוויר את נאדיות הריאה, שהן היחידות הנושמות המרכיבות את איבר הריאה ומאפשרות את תפקודו. מכאן שחסימה של הסמפונות, ולו חלקית בלבד, תוביל למיעוט אוויר שיגיע לנאדיות הריאה והדבר יוביל לקשיים נשימתיים.

בדופן הסמפונות ניתן למצוא בין היתר שרירים, שכבת "רירית הסמפון" ובלוטות רבות המפרישות ריר.

במהלך התקף אסתמטי קטן חלל הסמפונות (צינורות הנשימה) המובילים אוויר אל הריאות בעקבות מספר תהליכים החלים בהם:

1)      השרירים המקיפים את הסמפון מתכווצים ומקטינים את קוטרו (תהליך הנקרא ברונכוספאסם).

2)      שכבת רירית הסמפון המרכיבה את דופן הסמפון מתעבה בעקבות הצטברות נוזלים (תהליך הקרוי בצקת). התעבות דופן צינור הנשימה באה על חשבון החלל דרכו אמור לעבור האוויר הנשאף.

3)      ריר סמיך מופרש בכמות גדולה לחלל הסמפון מבלוטות הריר המצויות בדופנו.

במקרים רבים תלוי ההתקף האסתמטי בחשיפה לחומרים שונים המגרים את דרכי הנשימה ומובילים לתגובה אלרגית. חומרים אלו קרויים אלרגנים. במקרים אחרים מקורו של ההתקף בגורמים פיסיקאליים (כמו מאמץ גופני, בכי, צחוק, שאיפת אוויר קר, ריחות חריפים ועוד) או חשיפה לחומרים מגרים שאינם ספציפיים לתגובה אלרגית (לדוגמא עשן סיגריות). זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה העליונות עלולים גם הם להגביר את תגובתיות היתר של דרכי הנשימה ואת חומרת ההתקף.

לאחר שאדם אסטמטי נחשף לגורם מגרה, מתרחשים בדרכי הנשימה שלו כמה תהליכים. התהליך הראשון הוא התכווצות השרירים המקיפים את דרכי הנשימה - דבר המוביל להצרותם. בד בבד משוחררים חומרים פעילים הגורמים לשפעול תאי דלקת (תאי מאסט) והתפתחות רגישות יתר של דרכי הנשימה למגרים שונים. זהו ההתקף האסתמטי הראשוני. כעבור זמן מה מתרחש תהליך דלקתי, המאופיין בהצטברות כמות גדולה של תאים דלקתיים בדרכי הנשימה שמשחררים חומרים המחריפים את התכווצותם של השרירים באזור, גורמים להצטברות נוזלים (בצקת) ברירית שבדופן הסמפון ומביאים להפרשה מוגברת של ליחה לחלל דרכי הנשימה. זהו ההתקף האסתמטי המאוחר. התהליך הדלקתי מגביר את עצמו כל הזמן, ובמידה ולא יטופל הוא עלול להפוך לכרוני ולגרום לנזקים בלתי הפיכים בדרכי הנשימה.

כיום ניתנים לחולי אסטמה שני סוגי טיפולים: תרופות להרחבת דרכי הנשימה לטווח המיידי וטיפול תרופתי קבוע שמטרתו לטפל בדלקת.

שכיחות

אסטמה נחשבת למחלה הכרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים ומקובל להניח כי שכיחותה בישראל ובמרבית מדינות המערב עומדת על 8%-10% מכלל האוכלוסייה. שכיחות האסטמה נמצאת בעלייה מתמדת בכל מדינות העולם המפותח ובייחוד באזורים עירוניים.

שכיחותה של המחלה משתנה בין אוכלוסיות שונות, ובישראל נמצא שהאסטמה שכיחה יותר בקרב ילדי העיר מאשר בקרב ילדי הכפר, יותר בקרב האוכלוסייה היהודית מאשר בקרב האוכלוסייה הערבית, ויותר בקרב יוצאי אירופה מאשר בקרב יוצאי אפריקה.

מחצית הילדים האסתמטיים מפתחים את המחלה עד גיל 3 ורובם הגדול בטרם גיל 8.

גורמים המשפיעים על שכיחות האסטמה בילדים:

קיימים גורמים רבים המשפיעים על שכיחות האסטמה בקרב ילדים, ביניהם עשן סיגריות (לילדים הגדלים בבית, שבו אחד ההורים או שניהם מעשנים, יש סיכוי גדול הרבה יותר ללקות באסטמה לעומת ילדים שגדלו בבית בו לא מעשנים ), השפעות סביבתיות (לדוגמא, אסטמה שכיחה יותר בערים מאשר באזורים כפריים, ככל הנראה עקב ריבוי גורמים מעוררי אסטמה בעיר), גנטיקה, מין החולה (בגיל הילדות המחלה שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות, אם כי היחס הולך ומצטמצם עד לגיל ההתבגרות ולבסוף מתהפך בגיל המבוגר), קיום אלרגיה (ילדים שיש אצלם עדות לקיומה של אלרגיה, הם בעלי סיכוי גדול יותר ללקות באסטמה מאשר ילדים ללא סימנים אלו) וזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה בגיל הילדות.

בשנים האחרונות נצפתה עלייה במספר החולים באסטמה. מלבד הגידול במודעות למחלה, ניתן לייחס עלייה זו לגידול בזיהום האוויר, אשר כאמור מהווה גורם סיכון לפיתוח המחלה, וכן למערכות למיזוג אוויר הקיימות בבתים רבים ומהוות "חממה" למספר רב של גורמים מעוררי אלרגיה (אלרגנים) שעשויים לעורר בין היתר גם את הופעת מחלת האסטמה והתפרצותה.

גורמי סיכון לפיתוח מחלת האסטמה

ישנם מספר גורמי סיכון המעלים את סיכוייו של ילד לפתח אסטמה:

·         עישון – חשיפת ילד לעשן סיגריות (הן בזמן ההיריון והן לאחר הלידה) מעלה את סיכוייו לפתח מחלות שונות בדרכי הנשימה, וביניהן אסטמה. עישון בזמן ההיריון עלול לגרום להתפתחות ריאות בלתי תקינה בעובר. מחקרים אחרונים מצביעים על סיכונם הגבוה של ילדים שגדלו בבית בו שני בני משפחה או יותר מעשנים, ללקות באסטמה. עישון פאסיבי מעלה באופן חד משמעי את הסיכון לאסטמה בקרב ילדים!

·         גנטיקה – עוד לא ברור לגמרי תפקיד הגנטיקה כגורם סיכון לאסטמה, אך עם זאת ברור כי לחלק התורשתי קיים תפקיד מרכזי. אסטמה אינה נחשבת מחלה תורשתית. אף על פי כן ניתן למצוא בד"כ ריבוי של מקרי אסטמה במשפחתו הקרובה של הילד האסתמטי. התכונה שעוברת בתורשה היא היכולת ליצר נוגדני אלרגיה, ולכן בקרב אנשים בעלי יכולת זו שכיחותה של תגובתיות היתר צפויה להיות גבוהה.

·         אלרגיה – זהו אחד הגורמים המרכזיים להתפתחות תהליכים אסתמטיים בילדים. החשיפה לחומרים שונים (אלרגנים), המגרים את דרכי הנשימה ומובילים לתגובה אלרגית (שעשויה לחסום את דרכי הנשימה), עלולה להוביל במקרים רבים להתקף אסתמטי. גורמים שונים, היכולים לעורר תגובה אלרגית אצל אנשים רגישים, כוללים אבקת פרחים ופריחת עצים, אבק, קרדית אבק הבית, עובש, פרוות חיות מחמד (בעיקר חתולים), מזונות שונים ועוד.

·         זיהומים ויראליים חוזרים בדרכי הנשימה בגיל הילדות.

·         בניגוד לדעה הרווחת באוכלוסייה-אסטמה אינה מחלה פסיכוסומאטית. לא ידועים מקרים בהם גורם פסיכוסומאטי גרם להופעת מחלת האסטמה באדם בריא.

גורמים המעוררים התקפים אסתמטיים

מרבית הילדים האסתמטיים רגישים למס' גורמים מעוררי התקף, אך הופעת ההתקף תלויה בחלק גדול מהמקרים ברמת הרגישות של החולה ובעוצמת חשיפתו לאותו הגורם המעורר.

ישנם גורמים רבים שעשויים לעורר התקף אסתמטי (או להחמירו) בקרב ילדים חולי אסטמה:

·         בראש ובראשונה – אין לעשן בביתו של ילד אסטמטי! חשיפה לעשן סיגריות או חשיפה לזיהום אוויר הוכחו כמעלות את שכיחותם של ההתקפים האסטמטיים.

·         חשיפה לאבק או לחומרים אלרגנים (למשל קרדית אבק הבית, פריחת עצים ופרחים, פרוות בע"ח ועוד). חומרים אלו עלולים לעורר התקף אסתמטי אצל אדם הרגיש להם.

·         מאמץ גופני. ניתן למנוע את ההתקף באמצעות לקיחת התרופות המתאימות (כמו ונטולין או בריקלין) לפני המאמץ או מייד עם הופעת ההתקף האסתמטי.

·         מצבים נפשיים-גופניים שונים, ביניהם התרגשות, מתח, צחוק ובכי.

·         שאיפת אוויר יבש וקר מאוד. שתייה קרה מאוד.

·         שינויים קיצוניים במזג האוויר.

·         זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה העליונות (זהו הגורם הראשי להתקפים אסתמטיים בקרב ילדים עד גיל 3 שנים, אם כי מרבית התינוקות שחוו ברונכיוליטיס ויראלית עד גיל 3 שנים לא יסבלו מאסטמה לאחר גיל זה).

·         תוספי וצבעי מאכל שונים.

·         סביבה לא מאווררת.

כיצד ניתן להפחית את החשיפה לגורמים מעוררי ההתקף?

בראש ובראשונה יש לזהות מהם הגורמים המעוררים התקף אסתמטי בילדך, ולהרחיקו מהם.

חשיפה לאבק עלולה לעורר התקפים אסתמטיים בילדים הרגישים לכך, ועל כן יש להרחיק ילדים אלו מחפצים צוברי אבק (שטיחים ,וילונות, בובות פרווה, מקומות שאינם מאווררים ועוד) וכן להרבות בשאיבת אבק בבית. אם הילד רגיש לעשן סיגריות, יש להימנע ככל הניתן מחשיפתו לגורם זה. הגבלת מאמץ גופני, בייחוד במזג אוויר קר, עשויה גם היא להועיל עם הילד האסתמטי, אך מעל לכל אלה, לשם מניעת ההתקף האסתמטי יש להקפיד בלקיחת הטיפול המניעתי ובנטילת הטיפול עליו המליץ הרופא.

סימפטומים

אסטמה נגרמת כתוצאה מדלקת כרונית בדפנות דרכי הנשימה. הדלקת מכתיבה את תדירות ההתקפים האסתמטיים ואת תכיפותם והיא הקובעת את אופייה ומהלכה של המחלה.
התקף אסתמטי הוא אירוע חריף המפריע את השגרה השקטה בה חיים אנשים אסתמטיים. ההתקף מתבטא בשיעול, בקושי בנשימה (קוצר נשימה) ובצפצופים בריאות. בהתקפים חריפים תיתכן גם מצוקה נשימתית. כל הסימנים האלה חולפים לאחר מתן תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה.

השיעול האופייני להתקפים האסתמטיים יבש בתחילה, ובהמשך הופך להיות מלווה בליחה. שיעולים אופייניים מאוד לאסטמה עשויים להופיע לאחר מאמץ גופני, בעקבות הצטננות, במצבים פיזיולוגיים ורגשיים שונים (כמו צחוק או בכי) וכן בעקבות שינויים קיצוניים במזג האוויר או בזמנים מסוימים במהלך היום (למשל שיעול לילי או לפנות בוקר).

לעיתים אין הסימפטומים ברורים דיים בכדי לסווגם כאסתמטיים. כמו כן אין הכרח שיופיעו כל התסמינים במטופל אחד.

את חומרת האסטמה בילדים אסתמטיים נהוג לחלק ל 3 דרגות חומרה:

o        אסטמה קלה- זוהי הצורה השכיחה ביותר של מחלת האסטמה והיא מופיעה בקרב 75% מכלל הילדים האסתמטיים. אסטמה קלה מתאפיינת בהתקפי אסטמה קלים יחסית ואפיזודיים, המופיעים במרווחים גדולים יחסית האחד מהשני (אחת ל6 שבועות לערך). בין ההתקפים תפקוד הריאות תקין. באסטמה קלה השימוש במרחיבי סמפונות הוא פחות מפעמיים בשבוע במשל היום ובפעם בחודש או פחות מכך במשך הלילה.

o        אסטמה בינונית- מופיעה אצל 20% מקרב הילדים האסתמטיים. ההתקפים האסתמטיים תכופים יותר מאשר באסטמה הקלה, ובניגוד לה, סימני המחלה השונים נמשכים גם בתקופות שבין ההתקפים ותפקוד הריאות לקוי במקצת. השימוש במרחיבי סמפונות באסטמה בינונית תלוי בתפקודי הריאות ו/או בזמן שבין התקף אסתמטי אחד למשנהו.

o        אסטמה קשה- אסטמה קשה מופיעה בקרב 5% מקרב הילדים האסתמטיים ומאופיינת בהתקפים אסתמטיים קשים ותכופים, כאשר ביניהם ממשיך החולה לפתח סימפטומים אסתמטיים כגון שיעולים, צפצופים וקשיים נשימתיים. נהוג להגדיר אסטמה בדרגת חומרה זו כאסטמה קבועה משום שתפקוד הריאות ירוד באופן קבוע. כמו באסטמה בינונית, גם כאן השימוש במרחיבי הסמפונות תלוי בתפקודי הריאות ובזמן שבין ההתקפים האסטמטיים.

אמצעי עזר בקביעת אבחנה לאסטמה

לעיתים יקשה על הרופא להחליט האם התסמינים של הילד שלפניו נובעים מאסטמה או ממחלה אחרת בעלת סימפטומים דומים. במקרים אלו יש באפשרותו של הרופא להיעזר באמצעים נוספים או בבדיקות עזר שיסייעו לו בקביעת האבחנה:

צילום חזה- התמונה המתקבלת מבדיקה זו מאפשרת שלילת מחלות מסוימות, כמו דלקת ריאות (בעלת תסמינים המזכירים אסטמה) או סיסטיק פיברוזיס, או אפילו הימצאות גוף זר בחלל הריאות (יתבטא בשיעולים תכופים ובקשיים נשימתיים העשויים להזכיר אסטמה). צילום החזה בדרך כלל תקין, אם כי במקרי אסטמה קשים נצפה למצוא אוורור יתר של הריאות ו/או תסנינים.

בדיקת תפקודי הריאות (ספירומטריה)- בדיקת תפקודי הריאות באמצעות מכשיר ספירומטר היא שיטה פשוטה ויעילה הבודקת את נפח האוויר שהנבדק שואף ונושף בזמן מסוים, ואת מהירות זרימתו.

הבדיקה עצמה בודקת מספר פרמטרים, ביניהם קיבולת הריאה הכללית (TLC – total lung capacity) - נפח האוויר שהריאות מכילות כאשר הנבדק לוקח נשימה עמוקה, נפחי גאות ושפל במנוחה (TV - tidal volume) - נפח האוויר הננשף והנשאף במנוחה, נפח שארית (RV - residual volume) - כמות האוויר הנשארת בריאות לאחר שהנבדק נושף ככל כוחו, קיבולת חיונית (VC – vital capacity) - ההפרש שבין קיבולת הריאה הכוללת לבין כמות האוויר הנשארת בריאות אחרי נשיפה מקסימלית, שיעור השיא של זרימת האוויר המוצא מן הריאות בנשיפה (FEV) וכ"ו.

בבדיקה זו נושם הנבדק לתוך מיתקן הבודק את נפחו של האוויר הננשף בשנייה הראשונה (FEV1-בודק תפקוד ריאות גלובלי) ואת נפחו הכולל של האוויר הננשף (FVC). היחס בין שני הממצאים עשוי לנבא על חסימה ביציאת האוויר מהריאות (סימפטום המאפיין את מחלת האסתמה).

באמצעות בדיקה זו ניתן גם לקבוע את מידת זרימת האוויר החוצה מהריאות בסמפונות הגדולים, הבינוניים והקטנים. הממצאים עשויים להעיד על האטה מאסיבית בזרימת האוויר החוצה מן הריאות המאפיינת התקפים אסטמטיים.

המידע נכתב על ידי פרופסור חיים שפרינגר, מומחה לטיפול במחלות ריאות ודרכי נשימה בילדים

למידע נוסף:

דף מידע להורים לגבי שחרור ילד עם אסטמה מבית החולים

התינוק הצפצפן

שימוש באינהלציית ארובנט בילדים

 שימוש באינהלציית ונטולין בילדים

השימוש באנטילאוקטריאנים

הוראות שימוש במכשיר אינהלציה, משאפים, דיסקוס וטורבוהלר

שימוש בטבליות סינגולר

עמדת איגודי רופאי הילדים לגבי טיפול בסינגולייר בילדים

טבלת תרופות

למידע נוסף מותאם לילדים לחצו כאן

להדפסת דף זה לחצו כאן