דיסאוטונומיה משפחתית

המידע לקוח מן המרכז הישראלי

לדיסאוטונומיה משפחתית, הדסה הר הצופים

 

 

המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית נמצא בהדסה הר הצופים. במרכז ניתן ייעוץ, טיפול, אשפוז יום ומעקב לחולים הסובלים ממחלת דיסאוטונומיה משפחתית מכל רחבי הארץ ומארצות שונות בחו"ל – במרפאה, בחדר מיון ובאשפוז. כמו כן ניתן למצוא במרכז חומר על המחלה, ולקבל ייעוץ דיאטנית ועזרה של עובדת סוציאלית. המידע לקוח מאתר המרכז. הכנסו לאתר כאן.

 

רקע

דיסאוטונומיה משפחתית היא מחלה כרונית קשה הפוגעת ברוב מערכות הגוף אשר דורשת לצורך הטיפול הרפואי הממושך והמורכב, ידע יסודי, מיומנות מקצועית ושיתוף פעולה עם מערכות רפואיות ופרא רפואיות רבות ומגוונות.

אבחון המחלה נעשה באמצעות מדדים קליניים ומעבדתיים (מבחן גנטי). המרכז הארצי לדיסאוטונומיה משפחתית (ד"מ) הוקם במחלקת ילדים בהדסה בשנת 1981, ומאז הקמתו טיפלנו בכ- 200 חולים.  כרגע מטופלים במרכז ב-115 חולים. בנוסף על החולים בארץ מגיעים אלינו לטיפול חולים מרוסיה, תורכיה, אוסטרליה, גרמניה, אנגליה ותיירים חולי ד"מ שבאים לארץ מארצות הברית הבאים מכל רחבי הארץ ובנוסף חולים מאירופה.

 המרכז הארצי לד"מ בבית החולים הדסה משמש כמרכז ראשוני לחולים הירושלמים וכמרכז שניוני ושלישוני ידוע ומיומן לרוב הרופאים המטפלים במחלה זו בארץ.

 הפעילות במרכז כוללת מעקב מרפאתי תקופתי אחר החולים, הפניה לאשפוזים וטיפול בחולים המאושפזים בביה"ח, מרכז ייעוץ טלפוני סביב השעון, בקורי הצוות הרפואי במרכזים אחרים ברחבי  הארץ לייעוץ והדרכה בקהילה וביקורים בבית המטופלים.

למרכז יש קשר ישיר עם הרופאים המטפלים  ברחבי הארץ בבתי החולים ובקהילה, קשר ישיר למטפלים פרא רפואיים (קלינאי תקשורת בדיבור, פיזיותרפיסטים, פסיכולוגים, מרכזים להתפתחות הילד,  מטפלים באכילה ועובדים סוציאליים) ברחבי הארץ.

המרכז בהדסה הר-הצופים פועל לאורך כל השנים בשיתוף פעולה עם המרכז בניו-יורק, NYU, לדיסאוטונומיה בביה"ח בניהולה של דר' פ. אקסלרוד. שיתוף הפעולה הוא קליני (דיונים משותפים על חולים) ומחקרי (שיתוף פעולה במחקר קליני ומעבדתי). 

 

 

אבחון

בבדיקה ובאנמנזה ניתן למצוא ביטוי לבעיות במערכות השונות של הגוף.

בנוס באנמנזה: החולה הוא ממוצא יהודי אשכנזי, שנולד בד"כ במועד במשקל לידה נמוך בכ- 400 גרם  מהמשקל הממוצע, וב-25% מהלידות במצג עכוז.

בבדיקה פיזיקאלית:

ישנו מראה פנים די אופייני ("פנים דיסאוטונומיות"), המתבטא באסימטריה, עם ארשת פנים מתוחה, פה אלכסוני, שפתיים דקות, היפרטלוריזם ולעיתים פזילה. קיים דמיון בארשת הפנים בין חלק גדול של חולי ד"מ.

תבחינים לאבחנת המחלה:

 מבחן היסטמין: באדם בריא, הזרקה תת- עורית של היסטמין תיצור כאב והרמת עור עגולה קטנה המוקפת אודם (Flare ) ברדיוס 3 – 1 ס"מ. לעומת זאת, בחולה ד"מ התגובה האופיינית להזרקת היסטמין הינה הרמת העור ללא תגובת האודם. 

מבחן מטהכולין: הזלפת מטהכולין בריכוז נמוך של 2.5% לשק הלחמית תגרום להיצרות אישון בחולה ד"מ, אך לא באדם בריא. הבדלים אלו נגרמים עקב תגובת יתר של המערכת הפראסימפטטית, שהיא חלק מן המערכת האוטונומית הפגועה.

Denervation  hypersensitivity- ניתן ליצור תגובה זהה לתגובה הנ"ל, ע"י הזלפת פילוקרפין (בריכוז 0.0625 מ"ג) לשק הלחמית. 

אבחון גנט: ד"מ הינה מחלה אוטוזומלית רצסיבית. הגן לדיסאוטונומיה נמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 . כיום ניתן לזהות בבדיקות גנטיות שתי המוטציות  בחולי ד"מ, את הנשאים באוכלוסיה היהודית אשכנזית, וכן ניתן לבצע אבחון טרום לידתי בבדיקת מי השפיר או בסיסי השליה. הבדיקות הגנטיות נעשות ברוב המרכזים הרפואיים בארץ. (מוטציה שלישית התגלתה רק במשפחה אחת ולא נעשית באופן רוטיני בארץ)

 זוגות אשר אפילו אחד מהם הוא ממוצא יהודי אשכנזי ובוודאי זוגות אשר שני בני הזוג הם ממוצא יהודי אשכנזי חייבים לעשות בדיקות נשאות לגן של ד"מ.

 לפרטים נא ליצור קשר עם המרכז הישראלי לד"מ בירושלים, הפרטים מופיעים מטה.

דרך נוספת למנוע ד"מ היא על ידי אבחון טרום לידתי.

 

על מי להיבדק?

א- משנת 1993 אנו מפנים לייעוץ גנטי ובדיקות במרפאה הגנטית בבית החולים.ובהדסה עין כרם כל זוג ממוצא יהודי אשכנזי המעונין בהריון.

ב- אנו ממליצים גם למי שאינם ממוצא אשכנזי להיבדק, מאחר והיו משפחות אינו אשכנזי אך נמצאו נשאיות. 

ג- קרובי משפחה של חולים או נשאים במשפחות בהן ידוע על נשאות.

 חשוב לדעת: להורים נשאים 75% סיכוי ללדת ילד בריא. אבחון מוקדם  בהריון יעזור לקבל החלטה על טיפול על פי נטייתם.

כיום אנו יכולים להבטיח הריון של עובר בריא גם להורים נשאים ע"י.הפריית מבחנה (IVF) והחזרה לרחם של עוברים בריאים בלבד .Gestational Diagnosis

במרפאה לייעוץ גנטי מקבלים המשפחה ו/או המטופל יעוץ לפני התוצאות.

קראו כאן עוד על אבחון טרום לידתי.

 

גנטיקה

דיסאוטונומיה משפחתית (ד"מ) הינה מחלה תורשתית המועברת בצורה אוטוזומלית רצסיבית, המופיעה בעיקר באוכלוסיה של יהודים אשכנזים ממוצא מזרח- אירופאי_. שכיחותה בקרב אוכלוסיה זו הינה 1:3703. הגן למחלה נמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9. המחלה תוארה לראשונה בשנת- 1949 ע"י שני רופאים ונקראת גם בשם  Riley Day syndrome. המחלה פוגעת בעיקר במערכת העצבים האוטונומית והסנסורית, עם מעורבות פחותה של המערכת המוטורית. מערכת העצבים האוטונומית אחראית להפעלת תפקודים בלתי רצוניים של מערכות    הגוף, כגון ויסות לחץ הדם, בליעה, הזעה, זליגת דמעות ועוד. הפגם במערכת האוטונומית משפיע על רוב מערכות הגוף. ב-1993 זוהה מקומו של הגן לד"מ על כרומוזום 9 ע"י סמנים גנטיים קרובים לו. הגילוי התאפשר הודות לשיתוף פעולה בין שני המרכזים הקליניים בישראל ובארה"ב לבין המעבדה של ג'יימס גזלה בביה"ח הכללי  של מסצ'וסטס בבוסטון.

כרומוזום 9:

מאז גילוי הגן לד"מ התאפשר בצוע בדיקות גנטיות טרום לידתיות, אך רק במשפחות של חולים מוכאים, בשיטת מיפוי סמנים עפ"י תאחיזה. בשנת 2001 פורסם גילוי מיקומו המדויק של הגן על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 ע"י שתי קבוצות חוקרים: בראשות סוזאן סלוגנהופט במסצ'וסטס בוסטון ובראשות דר' בריש רובין מאוניברסיטת פורדהם בניו-יורק. תוך חודשים בודדים הוחל בביצוע בדיקות סקר לכלל האוכלוסייה המעונינת בישראל ובארה"ב,  ומספר החולים החדשים הנולדים ירד משמעותית.

בעקבות גילוי הגן התרחבו המחקרים לזיהוי החלבון הלקוי וניתנה תנופה למאמצים למציאת תרופות פוטנציאליות לתיקון פגם זה.

שכיחות המחלה

(30) ד"מ הינה מחלה תורשתית אוטוזומלית רסציבית  השכיחה באופן יחסי רק אצל יהודים אשכנזים (ישנם תיאורים של  מקרים בודדים אצל משפחות מאוכלוסיות אחרות).  ב- 1993 הגן לד"מ מוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 (31( 9q  לאחרונה זוהה הגן ב- 2001  (Slaugenhaupt et at)  כ-IKBKAP  .

 

בכל הריון של זוג נשאים יש סיכוי של 25% ללדת ילד חולה ו-50% ללידת ילד נשא.

ב-  1967 Moses et al  דווח שאחוז הופעת ד"מ בישראל הוא 1:12,048 . באופן דומה Brunt &Mc Kusick   ב-1970 , העריך שאחוז הופעת ד"מ ביהודים אשכנזים מצפון אמריקה הוא 1:10,000 עד 1:20,000. נתונים מוקדמים אילו הציעו ששכיחות הנשאות  היא 1:50 . אך ב- 1987 Maayan et al   דיווחו שכל מקרי הד"מ המאובחנים בישראל אצל יהודים אשכנזים היו ביחס של 1:3,700 ובהתאמה שכיחות הנשאים היא 1:30.

באופן דומה, לפני גילוי הגן האחראי ב- 1999 Blumenfeld et al  מצא טיפוס הפלואידי רחב של ד"מ בכרומוסומים, שהביא לחישוב שכיחות נשאות של 1:32. גילוי הגן הביא לביצוע סקר אוכלוסייה במספר מרכזים בארץ. (30) מטרת המחקר הייתה לקבוע את שכיחות הגן (המוטציה), אצל נשאים באוכלוסייה האשכנזית הכללית בארץ ובנוסף לבדוק האם המחלה אכן שכיחה בקרב יהודים אשכנזים פולניים, כפי שהוצע ע"י גולדשטיין ב- 1966.

לכל הנבדקים לא הייתה היסטוריה משפחתית של חולים במחלה. המוטציה נבדקה למוטציה C ,ע"י בדיקת  PCR (שכפול יתר), לאחריו בוצעה אנליזה של אנזים הגבלה.  נמצא שמכלל האשכנזים שעור הנשאים הוא 1:32 כשאצל יהודים אשכנזים יוצאי פולין גבוהה יותר ועומד על 1:18. בהשוואה לאשכנזים לא פולניים, השיעור הוא 1:99 ומבין אילו שהנם אשכנזים באופן חלקי שעור הנשאות הוא 1:56 .

 (49) לפי נתונים שפורסמו בשנת 2000: כשליש מהחולים חיים באזור ניו- יורק. שליש מהחולים מתגוררים בארץ ושאר החולים מתגוררים בעיקר ברחבי ארה"ב, קנדה, דרום אמריקה, דרום אפריקה, ואירופה.

יש כיום בעולם כ-400 חולים. 122 חולים בארץ וכ- 173  בארה"ב  וכ- 15 באירופה והשאר במדינות שצוינו לעיל.

המחלה

הסימנים והסימפטומים העיקריים של המחלה לפי מערכות הגוף השונות הם:

 

מערכת העיכול

• בעיות האכלה עקב רפלקס מציצה ירוד, וחוסר תיאום בפעולת מנגנון הבליעה.
• אספירציות לריאות, בעיקר בעת אכילת אוכל נוזלי, אך גם באכילת מוצקים.
• Gastro-Esophageal Reflux (G-E Reflux).
• פליטות והקאות.
• "משברים דיסאוטונומיים" המתבטאים בהתקפי בחילות והקאות, לחץ דם גבוה, הזעה מרובה, כתמי אודם על הפנים ועצבנות. ההתקפים יכולים להימשך מכמה דקות ועד שבועות, ולעיתים יש צורך באשפוז.

 

ריאות

 

• מחלת ריאות כרונית עקב שאיפות חוזרות של תוכן קיבה או אוכל ושתייה, ובעקבותיהן דלקות ריאה חוזרות.
• עצירות נשימה ארוכות בזמן בכי, היכולות להביא לכיחלון ולהתעלפות.
• מחלת ריאות מגבלתית (רסטריקטיבית) עקב עקמת גבית.
• התפתחות יתר ל"ד ריאתי בחולים עם מחלת ריאות כרונית קשה.
• ירידה ברגישות הרצפטורים לדו-תחמוצת-הפחמן, ושוני ברגישות הרצפטורים לחמצן.
• לעיתים מופיע דום נשימה מרכזי בשינה (Central Sleep Apnea).

 

עיניים

• קיימת הפחתה או העדר דמעות זולגות מעבר לגיל 3 חודשים (עד גיל זה התופעה נורמאלית), וכתוצאה מכך יובש וכיבים בקרנית.
• לעיתים קיימת פזילה.
• הפרעה בתחושת הקרנית.
• ירידה בראייה עם הגיל (עקב כיבים בקרנית ו/או ניוון עצב הראייה).

 

לב וכלי–דם

 

• שינויי לחץ דם המתבטאים בסחרחורות בזמן שינוי תנוחה, התרגשות או אכילה.
• באק"ג מופיעה לעיתים הארכת מקטע QT.
• העדר טכיקרדיה בעת ירידת לחץ- הדם.
• הפרעות קצב מסוגים שונים.

 

שלד

• שכיחה עקמת גבית.
• יש שכיחות גבוהה של אוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות.
• בעיות אורטופדיות ברגליים.

 

עצבים 

• יש בד"כ היפוטוניה בעיקר בילדות, וירידה בכוח גס וטונוס השרירים בגילאים המבוגרים.
• הפרעות בקואורדינציה, הליכה על בסיס רחב.
• הפרעות בדיבור, לעיתים דיבור מאנפף.
• חוש טעם שונה, פגיעה בחישת טמפרטורה וכאב.
• העדר או הפחתה ברפלקסים גידיים עמוקים.
• בכ- 60% מהחולים מופיעות התכווצויות מסוגים שונים עם E.E.G. פתולוגי.
• עיכוב באבני דרך התפתחותיים.

 

מין ושתן

• אי שליטה במתן שתן, היכולה להמשיך עד הבגרות.
• ירידה בתפקוד הכליות בחלק מהחולים המבוגרים.
• התבגרות מינית מאוחרת.
• פוריות תקינה.

 

עור 

• Seborrheic Dermatitis בשכיחות גבוהה.
• קצות הגפיים בד"כ קרות, אדומות או כחולות, עקב אספקת דם ירודה.
•  Blotching- הופעת כתמים אדומים על פני העור בזמן מאמץ, אכילה, התרגשות או התקף דיסאוטונומי.

 

פסיכו-סוציאלי

• נטייה לחוסר יציבות רגשית.
• אינטליגנציה בד"כ שמורה.

 

 

התבטאות הסימפטומים במחלה יכולה להיות שונה מחולה לחולה ובאותו חולה בתקופות זמן שונות.

 

המרכז- מידע כללי וטכני

מיקום:

בית החולים הדסה הר הצופים

אשפוז יום, קומת הכניסה.

 

ימי פעילות:

מרפאה: ימים א', ב' , ג' מ-9.00

 

כתובת המרכז:

המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית

ביה"ח הדסה הר-הצופים

ת.ד. 24035 ירושלים 91240

 

אופן הפניה:

טלפון: 5844510 – 02

פקס: 5823515 – 02

 

יש לקבוע תור עם ד"ר מעין או האחות האחראית גב' נעמה הולצר.

 

מנהלת המרכז:

פרופסור חני מעיין

טל: 02-5844510 נייד: 050-7874428

פקס: 02-5844927

דו"אל: cmaayan@hadassah.org.il

 

המידע לקוח מאתר המרכז. הכנסו לאתר כאן.