הקשר בין היפנותרמיה ותרופות

היפונתרמיה היא ירידה ברמת הנתרן בדם שסיבתה דילול הדם ע"י מים בגלל קושי בהפרשת עודפי המים מהגוף וגורמת לבלבול וישנוניות. התופעה שכיחה בקשישים.

(13/1/2013)


היפונתרמיה פירושה ירידה ברמות הנתרן בדם מתחת לערך של 135 ממול/ליטר, במרבית המיקרים אין מדובר בחסר נתרן אלא עודף מים הגורמים למהילת הנתרן וירידה בריכוזו בדם.

 

קיימים גורמים רבים להיפונתרמיה בסקירה קצרה זו נתמקד בגורמים תרופתיים.

היפונתרמיה הנגרמת מאיבוד מוגבר של מלח הנתרן בכליה - התרופות העיקריות הגורמות לכך הן תרופות משתנות וביחוד תרופות ממשפחת התיאזידים (פאמיד, זרוקסילין ודיזותיאזיד הנמצא גם בשילוב עם תרופות אחרות כגון טריטייס קומפ, אוקסר פלוס ועוד) תרופה משתנת נוספת העלולה לגרום לכך במקרים נדירים היא פוסיד. למעשה תרופות אלו גורמות גם לחוסר של מים אך חוסר הנתרן גדול יותר מחוסר המים ובכך מופר המאזן ומתרחשת  היפונתרמיה.

 

הדרך לטפל בבעיה זו היא להפסיק את התרופה "החשודה" ובמידת הצורך מתן עירוי נוזלים של מים ומלחים בריכוז תקין.

היפונתרמיה הנגרמת מהפרעה בהפרשת מים (Syndrome of Inappropriate Anti Diuresis – SIAD) - הפרעה בהפרשת המים עלולה להיגרם בשל הפרשה מוגברת של ההורמון האנטידיורטי (SIADH), או בשל שינויים בתגובת הכליה להורמון זה. תרופות שונות עלולות לגרום לשינויים אלו וכתוצאה מכך מתרחשת בכליה עליה בספיגת מים חזרה אל הגוף.

בדם ניתן לראות היפונתרמיה היכולה להגיע לעיתים לערכים קיצוניים (mEq/L<130),  והפיכת הדם לתמיסה מהולה יותר. לעומת זאת, בשתן ערכי הנתרן גבוהים יחסית והשתן הופך למרוכז. ברגיל  ריכוז השתן משקף בד"כ את כמות המים הנצרכת, כך לדוגמא במצב של עודף מים עקב שתיה מרובה יהיה גם השתן מהול. בניגוד לכך במצב של SIAD אין מתאם בין הדם והשתן כך שהשתן נעשה מרוכז למרות שהדם נהפך לתמיסה מהולה.

 

סימנים וסימפטומים של התופעה תלוייים בחומרת SIAD וכוללים: כאב ראש, קשיי ריכוז, הפרעה בזיכרון ובתפקוד חברתי, כיווץ שרירים, שינויי טעם, ובקשישים נפילות ושברים.

בהיפונתרמיה חמורה (נתרן בדם< mEq/L  125) עלולים להופיע סימפטומים נוספים כגון:  בלבול, הזיות, פרכוסים, קומה , דום נשימה.

התופעה של SIAD תוארה ביחס לתרופות רבות אבל שכיחותה גבוהה במיוחד בעקבות השימוש בקבוצת התרופות הבאות:

  1. טיפול בתרופות אנטידיכאוניות ממשפחות שונות כמו למשל ציפרלקס ואלטרול תרופות נוגדות פסיכוזה כגון הלידול (haloperidol)
  2. תרופות נוגדות פרכוסים כגון טגרטול (carbamazepine)
  3. תרופות המשמשות לטיפול במחלות אונקולוגיות
  4. תרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה- NSAID's (נוגדי דלקת לא סטרואידים)

 

SIAD כתוצאה מטיפול תרופתי בנוגדי דכאון היא תופעה נפוצה שעלולה להגיע ל- 25% מהאוכלוסיה המבוגרת המטופלת בתרופות אלו. קיימים דיווחים כי התופעה מתרחשת בכול הקבוצות של התרופות האנטידיכאוניות ללא הבדלים משמעותיים בשכיחות התופעה בניהם. בדרך כלל היפונתרמיה מתפתחת בין 3-13 ימים לאחר התחלת טיפול אך במיקרים מסוימים אפילו לאחר מס' חודשים מהתחלת הטיפול.

התופעה נפוצה בעיקר בקרב חולים המטופלים בתרופות אנטידיכאוניות ובמקביל מטופלים בתרופות ממשפחת המשתנים (כגון: פוסיד ודיזותיאזיד הנמצא גם בשילוב בתרופות כגון טריטייס קומפ, וסקייס פלוס, קו דיובאן ועוד) , הסיכון עולה ככול שהמנה של התרופה החשודה גבוה יותר או לחילופין באנשים עם משקל גוף נמוך או רמות נתרן בסיסיות נמוכות (Eq/L  138<).

הטיפול בהיפונתרמיה שמקורה בתסמונת ה SIAD כולל הפסקת התרופה שגורמת לרוב להתנרמלות ערכי נתרן בתוך כשבועיים, הגבלת שתיה והמנעות מצריכה של כמויות גדולות של נוזלים,  ובמצב קיצון כאשר יש תסמינים כגון פרכוסים ועוד מקובל לטפל גם במתן תוך ורידי של תמיסת מלחים מרוכזת יותר.

הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה, בשל השכיחות הגבוה של התופעה בקשישים יש לנטר ערכי נתרן בשבועות הראשונים להתחלת טיפול אנטידיכאוני או טיפול חשוד אחר ובכול עליה במינון.

 

הטיפ נמסר באדיבותה של הד"ר ברוריה רקח, המרכז למידע תרופתי לבני 70 ומעלה.